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摘要：目的：探讨妇科腹腔镜手术体位相关并发症的防治。
方法：对209例腹腔镜手术体位安置的并发症发生情况进行回顾性分析。
结果：腹腔镜手术体位安置不当及腹腔镜手术采取的特殊体位可引起患者血氧饱和度下降、CO2蓄积，胃内容物反流，血压降低及心动过速，神经损伤，术后肩部疼痛等并发症。
结论：术中合理安置体位可有效预防和减少并发症的发生。
关键词：腹腔镜手术体位并发症防治
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0355-01
随着腹腔镜技术的不断发展，妇科腹腔镜技术在诊治妇科疾病中已成为必不可少的手段之一。在保障腹腔镜腹部手术成功，减少并发症的诸多因素中，体位安置是其中之一。2010年1月～2013年6月，我院妇科共完成腹腔镜手术209例，其中与手术体位有关的并发症有32例，现就并发症发生原因及防治进行报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：209例腹腔镜手术患者，年龄18～64岁，平均36岁，手术时间40～180min，平均110min。其中卵巢囊肿剥除术140例，异位妊娠38例，子宫肌瘤剔除6例，腹腔镜下全子宫切除术18例，腹腔镜下宫颈癌根治2例，其他疾病5例。209例患者心肺功能均正常。
1.2体位安置方法：患者首先取水平仰卧位，施行硬膜外复合全麻后，改膀胱截石位，常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹。再改为头低足高位，床头向下倾斜10°～30°，为防止患者身体下滑放置肩托。上肢分别用约束带固定在手架上，外展不超过90°。改良截石位摆放方法，膝关节弯曲度在90°～120°，老年人角度稍小些，两腿宽度为生理跨度45°，小腿处于水平位，双腿分开约80°～90°。
1.3结果：209例腹腔镜手术患者中，19例出现与体位相关的并发症，占11%。并发症当中有3例术中出现血氧饱和度下降，CO2蓄积；2例胃内容物反流；2例血压降低及心动过速；3例术后下肢麻木疼痛；9例术后肩部疼痛。经对症治疗后均痊愈，出院后半年随访无后遗症。
2讨论
2.1由于术中患者安置体位未按有关常规进行而造成的并发症：神经损伤较为少见，主要是臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤与手术时头低脚高位时间过长、使用肩托不当有关。预防措施是摆上肢时需以锁骨为支点，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫，上肢外展不超过90度或双手臂紧贴上身置于手术床上，手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上并尽量减少手术时间，否则可引起臂丛神经损伤。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。本组3例术后出现下肢麻木疼痛，为术中改变体位时患者双腿分开>120°所致，1例2d后自行恢复，另2例辅以理疗、针灸，于术后第7天康复。患者术后一旦发生坐骨神经损伤，即可出现运动障碍，但多为自限性，此类神经损伤只要重视预防，将患者体位安置妥当，是完全可以避免的。
经过临床经验总结，我院在施行腹腔镜手术时选用膝部及髋部有保护的腿支架，护士在摆放截石位时注意将双下肢摆放高度一致，以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，髋关节及膝关节外展时先弯曲膝关节再弯曲髋关节，双腿分开适度，不超过80°～90°，以免分开过大腓骨小头压于腿托上易导致腓总神经损伤，过小则不利于手术操作，经过此改良后患者无坐骨神经损伤发生。血压降低及心动过速手术时患者取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，气腹和麻醉状态下，机体的适应性自我调节能力降低，血液更易淤积于身体的低垂部位，故平卧位突然转为头高脚低位时，有效循环血容量降低，可引起血压下降，心率代偿性增快。 本组有2例患者在术毕出现了直立性低血压，考虑是因为截石位改为平卧位放平双腿时体内静脉系统的血液重新分布，有效循环血量骤减导致。预防措施是手术结束后体位恢复注意逐步进行，术毕下肢放回原位时应逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变，引起心功能意外[1]。
胃内容物反流患者手术时处于头低脚高位，腹腔内压力高，尚未完全清醒时突然改变体位可引起胃内容物返流误吸。CO2气腹所致的腹腔内压力升高增加了胃内容物反流的机会。术中如出现胃内容物反流者，应及时吸出胃内容物，防止误吸。对择期手术的患者在术前要做好胃肠道准备，向患者讲明禁食禁饮的重要性，使患者配合。急诊手术者应根据进食时间选择麻醉方式，以减少术中胃内容物反流。
低氧血症和高碳酸血症建立气腹所用的CO2气体经腹膜吸收入血可导致高碳酸血症。过度的头低足高位使腹腔内脏器向膈肌的压迫更加明显，膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，患者通气和换气功能失调，更加重了低氧血症和高碳酸血症的发生，严重者发生心律失常。有研究表明，腹腔内压力不超过14mm Hg，床体倾斜角度在10°～30°时，一般不会影响呼吸功能，本组初期手术中有3例术中出现血氧饱和度下降，CO2蓄积，给予增大通气量，将患者改为平卧位后症状好转，在后30例的手术中，我们取气腹压力为12～14 mm Hg ，床体倾斜角度不超过30°，患者术中再未发生血氧饱和度下降，CO2蓄积症状。
2.2由于体位的特殊性可引起的并发症：肩部疼痛肩部疼痛是腹腔镜术后常见并发症之一，尤其以右肩痛多见，多发生在术后1～2d，一般3～5d可自然消失。有资料显示[2]，不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的，头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。主要由于头低足高位使腹腔内液体及CO2气体聚集于上腹部，刺激了膈肌及膈神经所致。针对此特点，我们在将头低足高截石位改为平卧位之前，先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体，再改变体位，取得明显效果，患者术后肩背酸痛的发生率得到有效控制。另外，本组9例肩部疼痛中3例考虑与手术时间长，患者身体重力长时间向下集中在肩部与肩托受力点上而造成肩部疼痛。因此，要求护士在安置体位时双侧肩托必须加隔软垫保护，床头不可过低，尽量减轻身体向下重力。
下肢静脉血栓形成腘窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。因此，下肢约束带不可捆绑过紧，以免压迫腘窝处的血管和神经，引起静脉血栓的形成。鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动也是有益的。
参考文献
[1]陈彩央，曾凤美，陈旭慧，等.妇科腹腔镜手术体位的配合[J].实用护理杂志，2003，19（1）：35
[2]李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：227
方法：对209例腹腔镜手术体位安置的并发症发生情况进行回顾性分析。
结果：腹腔镜手术体位安置不当及腹腔镜手术采取的特殊体位可引起患者血氧饱和度下降、CO2蓄积，胃内容物反流，血压降低及心动过速，神经损伤，术后肩部疼痛等并发症。
结论：术中合理安置体位可有效预防和减少并发症的发生。
关键词：腹腔镜手术体位并发症防治
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0355-01
随着腹腔镜技术的不断发展，妇科腹腔镜技术在诊治妇科疾病中已成为必不可少的手段之一。在保障腹腔镜腹部手术成功，减少并发症的诸多因素中，体位安置是其中之一。2010年1月～2013年6月，我院妇科共完成腹腔镜手术209例，其中与手术体位有关的并发症有32例，现就并发症发生原因及防治进行报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：209例腹腔镜手术患者，年龄18～64岁，平均36岁，手术时间40～180min，平均110min。其中卵巢囊肿剥除术140例，异位妊娠38例，子宫肌瘤剔除6例，腹腔镜下全子宫切除术18例，腹腔镜下宫颈癌根治2例，其他疾病5例。209例患者心肺功能均正常。
1.2体位安置方法：患者首先取水平仰卧位，施行硬膜外复合全麻后，改膀胱截石位，常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹。再改为头低足高位，床头向下倾斜10°～30°，为防止患者身体下滑放置肩托。上肢分别用约束带固定在手架上，外展不超过90°。改良截石位摆放方法，膝关节弯曲度在90°～120°，老年人角度稍小些，两腿宽度为生理跨度45°，小腿处于水平位，双腿分开约80°～90°。
1.3结果：209例腹腔镜手术患者中，19例出现与体位相关的并发症，占11%。并发症当中有3例术中出现血氧饱和度下降，CO2蓄积；2例胃内容物反流；2例血压降低及心动过速；3例术后下肢麻木疼痛；9例术后肩部疼痛。经对症治疗后均痊愈，出院后半年随访无后遗症。
2讨论
2.1由于术中患者安置体位未按有关常规进行而造成的并发症：神经损伤较为少见，主要是臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤与手术时头低脚高位时间过长、使用肩托不当有关。预防措施是摆上肢时需以锁骨为支点，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫，上肢外展不超过90度或双手臂紧贴上身置于手术床上，手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上并尽量减少手术时间，否则可引起臂丛神经损伤。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。本组3例术后出现下肢麻木疼痛，为术中改变体位时患者双腿分开>120°所致，1例2d后自行恢复，另2例辅以理疗、针灸，于术后第7天康复。患者术后一旦发生坐骨神经损伤，即可出现运动障碍，但多为自限性，此类神经损伤只要重视预防，将患者体位安置妥当，是完全可以避免的。
经过临床经验总结，我院在施行腹腔镜手术时选用膝部及髋部有保护的腿支架，护士在摆放截石位时注意将双下肢摆放高度一致，以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，髋关节及膝关节外展时先弯曲膝关节再弯曲髋关节，双腿分开适度，不超过80°～90°，以免分开过大腓骨小头压于腿托上易导致腓总神经损伤，过小则不利于手术操作，经过此改良后患者无坐骨神经损伤发生。血压降低及心动过速手术时患者取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，气腹和麻醉状态下，机体的适应性自我调节能力降低，血液更易淤积于身体的低垂部位，故平卧位突然转为头高脚低位时，有效循环血容量降低，可引起血压下降，心率代偿性增快。 本组有2例患者在术毕出现了直立性低血压，考虑是因为截石位改为平卧位放平双腿时体内静脉系统的血液重新分布，有效循环血量骤减导致。预防措施是手术结束后体位恢复注意逐步进行，术毕下肢放回原位时应逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变，引起心功能意外[1]。
胃内容物反流患者手术时处于头低脚高位，腹腔内压力高，尚未完全清醒时突然改变体位可引起胃内容物返流误吸。CO2气腹所致的腹腔内压力升高增加了胃内容物反流的机会。术中如出现胃内容物反流者，应及时吸出胃内容物，防止误吸。对择期手术的患者在术前要做好胃肠道准备，向患者讲明禁食禁饮的重要性，使患者配合。急诊手术者应根据进食时间选择麻醉方式，以减少术中胃内容物反流。
低氧血症和高碳酸血症建立气腹所用的CO2气体经腹膜吸收入血可导致高碳酸血症。过度的头低足高位使腹腔内脏器向膈肌的压迫更加明显，膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，患者通气和换气功能失调，更加重了低氧血症和高碳酸血症的发生，严重者发生心律失常。有研究表明，腹腔内压力不超过14mm Hg，床体倾斜角度在10°～30°时，一般不会影响呼吸功能，本组初期手术中有3例术中出现血氧饱和度下降，CO2蓄积，给予增大通气量，将患者改为平卧位后症状好转，在后30例的手术中，我们取气腹压力为12～14 mm Hg ，床体倾斜角度不超过30°，患者术中再未发生血氧饱和度下降，CO2蓄积症状。
2.2由于体位的特殊性可引起的并发症：肩部疼痛肩部疼痛是腹腔镜术后常见并发症之一，尤其以右肩痛多见，多发生在术后1～2d，一般3～5d可自然消失。有资料显示[2]，不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的，头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。主要由于头低足高位使腹腔内液体及CO2气体聚集于上腹部，刺激了膈肌及膈神经所致。针对此特点，我们在将头低足高截石位改为平卧位之前，先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体，再改变体位，取得明显效果，患者术后肩背酸痛的发生率得到有效控制。另外，本组9例肩部疼痛中3例考虑与手术时间长，患者身体重力长时间向下集中在肩部与肩托受力点上而造成肩部疼痛。因此，要求护士在安置体位时双侧肩托必须加隔软垫保护，床头不可过低，尽量减轻身体向下重力。
下肢静脉血栓形成腘窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。因此，下肢约束带不可捆绑过紧，以免压迫腘窝处的血管和神经，引起静脉血栓的形成。鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动也是有益的。
参考文献
[1]陈彩央，曾凤美，陈旭慧，等.妇科腹腔镜手术体位的配合[J].实用护理杂志，2003，19（1）：35
[2]李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：227