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【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）11
【摘要】 目的 观察彩色多普勒在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）早期诊断作用。方法 选择2010年1月至2014年12月收治我院经临床手术后病理证实的CSP患者47例，根据超声检查时宫内未见确切孕囊回声，孕囊或混合包块位于子宫切口愈合瘢痕处或靠近瘢痕处；超声检查孕囊或混合包块子宫前壁肌层变薄、连续性中断或局部回声明显不均匀；超声检查孕囊或混合包块周围有环状血流信号异常增多，对超声CSP诊断进行分级并以此指导临床治疗，并对治疗效果进行跟踪。按照彩色多普勒超声的不同途径分为经腹组（14例），经阴道组（18例），经腹联合经阴道组（15例）。比较3组的诊断符合率和误诊率。结果 1、超声CSP诊断分级：①0级17例，临床采取口服药物保守治疗+清宫术，均恢复良好。②2级14例，采用肌注甲氨蝶呤+清宫术处理，其中一例出血较多，术后予碘伏纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，均恢复良好。③3级16例，临床采取肌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞+清宫术处理，2例患者在清宫术中出现大出血，行子宫次全切除。2、①经腹组诊断符合9例（64.3%），误诊5例（35.7%）；经阴道组诊断符合13例（72.29%），误诊5例（27.8%）；经腹联合经阴道诊断符合14例（93.3%），误诊1例（8.7%）。②误诊的10例患者中，其中4例误诊为稽留流产，6例误诊为宫颈妊娠。结论 彩色多普勒超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠早期有效的诊断方式，并且可以指导治疗，经腹联合经阴道检查较经腹及经阴道彩色多普勒超声检查的诊断准确率高而误诊率最低，值得推广使用。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠 彩色多普勒超声 经腹 经阴道 经腹联合经阴道
剖宫产瘢痕妊娠（caesa rean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症之一[1]，属于异位妊娠的一种，一旦发生子宫破裂，病情凶险。近年来，随着剖宫产率的上升及各种助孕技术的使用，CSP的发病率呈增长趋势。及时有效的早期诊断是进行预防性处理的关键。随着科学技术不断发展，彩色多普勒可以从腹部和阴道进行检查，且具有安全、及时、无创的优点，是CSP检查的首选方法【2】。
1、 资料与方法
1.1一般资料：选择47例CSP患者，年龄25-45岁，平均32.6±5.1岁，均有剖宫产史，孕次（包括本次妊娠）2次36例，3次及以上11例，从前次剖宫产到本次CSP时间间隔2-10年，剖宫产方式均为子宫下段横切口，孕者停经时间10-72天，均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。
1.2 诊断仪器与方法：采用意大利百胜Maylab 90或百胜Maylab Twice超声诊断仪，患者充盈膀胱或排空膀胱，用经腹、经阴道及经腹联合经阴道超声检查，凸阵探头频率2.5-5.0MHZ，腔道探头频率7.5HZ。利用经腹、经阴道超声多方位、多切面观察孕囊或混合包块的位置、大小、形态、血流情况及子宫切口处肌层的厚度，以此为依据进行超声分级，观察诊断符合率并对临床治疗效果进行跟踪。
1.3诊断标准：根据1966年coldlin的标准诊断CSP：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷【3】。依据超声检查时宫内未见确切孕囊回声，孕囊或混合包块位于子宫切口愈合瘢痕处或靠近瘢痕处，孕囊或混合包块的子宫前壁肌层变薄、连续性中断或局部回声明显不均匀；超声探查孕囊或混合包块周围有环状血流信号异常增多。对超声CSP诊断分级【4】：0级：孕囊或混合包块靠近切口或未累及子宫切口肌层，累及深度<3mm，病灶与肌层分界较为清楚，周围没有明显血流信号或血流信号较少；2级：累及子宫肌层，但未达浆膜层，分界不清楚，周围有少量或较丰富的血流信号；3级：累及达到浆膜层，部分病灶向外突出，周围血流信号丰富。
2、 结果
2.1 47例患者中0级17例，临床采取米非司酮+甲氨蝶呤保守治疗+清宫术，均恢复良好；2级14例，采取肌注甲氨蝶呤+清宫术处理，其中一例术中失血较多，术后予碘伏纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，均恢复良好；3级16例，临床采取肌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞+清宫处理后，2例患者存在清宫术中出现大出血，行子宫次全切除术。
3、 讨论
CSP在过去是一种少见的剖宫产远期并发症，但近年来剖宫产率居高不下，CSP发生率也随之呈明显上升趋势。剖宫产切口常选择子宫前壁下段，产后子宫复旧，恢复为子宫峡部，，此处无正常的肌层和内膜，一旦发生妊娠，胚胎大部分或全部着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，子宫肌层变薄，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富【5】，如果早期不能发现，患者在实施人流时该处组织无法有效的收缩止血，可导致术中或术后大出血，严重者还可能切除子宫甚至危及生命。CSP临床表现无特异性，出现症状的时间早晚不一，有剖宫产病史，停经后可有或无不规则阴道流血，大多数无明显腹痛，血β-HCG升高，与正常妊娠没有明显差别，易造成误诊、误治，危及患者生命。因此，早期诊断、制定可行的治疗方案，可减少或避免并发症的发生。
彩色多普勒超声在诊断CSP方面具有方便、快捷、分辨率高的特点，经腹部超声能够整体观察CSP位置、与子宫下段的关系及宫体、宫颈情况；经阴道超声不受肠气及腹壁干扰，可以仔细分辨妊娠囊与子宫下段宫腔的形态、结构、位置关系及宫颈形态、子宫瘢痕处肌层厚度；彩色多普勒超声检查清晰显示妊娠囊及周围肌层血流灌注情况及血流频谱特点，，帮助了解妊娠囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。根据本组研究结果，经腹组诊断符合9例（64.3%），误诊5例（35.7%）；经阴道组诊断符合13例（72.2%），误诊5例（27.8%）；经腹联合经阴道组诊断符合14例（93.3%），误诊1例（0.7%）。一、经腹联合经阴道组与经腹组、经阴道组比较，诊断准确率及误诊率方面差异均有统计学意义（p<0.05），二、经阴道组与经腹组比较，诊断准确率及误诊方面差异无统计学意义。经腹联合经阴道检查不仅是简单地把两个诊断的叠加，而是从不同角度同时对一个患者进行一个综合的二维超声检测，有利于排除影像叠加，减少误诊，提高确诊率。本例研究中有4例误诊为稽留流产，其中经腹彩超检查误诊2例，经阴道超声检查误诊1例，可能与超声图像中剖宫产切口瘢痕显示欠满意，难以辨认孕囊与瘢痕的位置关系有关。误诊为宫腔妊娠7例，其中经腹彩超检查误诊3例，经阴道超声检查误诊3例，经腹部联合经阴道超声检查误诊1例，可能因剖宫产切口位置极低，超声图像中宫颈管的结构未能清晰显示，无法判断是否扩张，从而导致误诊。
彩色多普勒超声不仅可早期诊断CSP，而且可对CSP进行分级，进而指导CSP治疗，具有重要的临床应用价值。
参考文献：
【1】 赵俊，薛林燕.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例的超声诊断与治疗分析【J】.实用医院临床杂志，2013，10（5）：246-247。
【2】 江活永，梁小勤.经腹及经阴道彩超联合应用在子宫瘢痕妊娠早期诊断中的价值【J】.广西医科大学学报，2014 Oct；31（5）。
【3】 Coldlin PA，Bassil S，Donnez.J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J] .Fertil Steril，1997，67（2）：398-400。
【4】 彭文通，何远明.彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊治与治疗中的应用【J】.实用医院临床杂志，2014，11（11）：145-147。
【5】 谢红宁.妇产科超声诊断学【M】.北京：人民卫生出版社，2005：73-74。
【摘要】 目的 观察彩色多普勒在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）早期诊断作用。方法 选择2010年1月至2014年12月收治我院经临床手术后病理证实的CSP患者47例，根据超声检查时宫内未见确切孕囊回声，孕囊或混合包块位于子宫切口愈合瘢痕处或靠近瘢痕处；超声检查孕囊或混合包块子宫前壁肌层变薄、连续性中断或局部回声明显不均匀；超声检查孕囊或混合包块周围有环状血流信号异常增多，对超声CSP诊断进行分级并以此指导临床治疗，并对治疗效果进行跟踪。按照彩色多普勒超声的不同途径分为经腹组（14例），经阴道组（18例），经腹联合经阴道组（15例）。比较3组的诊断符合率和误诊率。结果 1、超声CSP诊断分级：①0级17例，临床采取口服药物保守治疗+清宫术，均恢复良好。②2级14例，采用肌注甲氨蝶呤+清宫术处理，其中一例出血较多，术后予碘伏纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，均恢复良好。③3级16例，临床采取肌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞+清宫术处理，2例患者在清宫术中出现大出血，行子宫次全切除。2、①经腹组诊断符合9例（64.3%），误诊5例（35.7%）；经阴道组诊断符合13例（72.29%），误诊5例（27.8%）；经腹联合经阴道诊断符合14例（93.3%），误诊1例（8.7%）。②误诊的10例患者中，其中4例误诊为稽留流产，6例误诊为宫颈妊娠。结论 彩色多普勒超声是诊断剖宫产瘢痕妊娠早期有效的诊断方式，并且可以指导治疗，经腹联合经阴道检查较经腹及经阴道彩色多普勒超声检查的诊断准确率高而误诊率最低，值得推广使用。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠 彩色多普勒超声 经腹 经阴道 经腹联合经阴道
剖宫产瘢痕妊娠（caesa rean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症之一[1]，属于异位妊娠的一种，一旦发生子宫破裂，病情凶险。近年来，随着剖宫产率的上升及各种助孕技术的使用，CSP的发病率呈增长趋势。及时有效的早期诊断是进行预防性处理的关键。随着科学技术不断发展，彩色多普勒可以从腹部和阴道进行检查，且具有安全、及时、无创的优点，是CSP检查的首选方法【2】。
1、 资料与方法
1.1一般资料：选择47例CSP患者，年龄25-45岁，平均32.6±5.1岁，均有剖宫产史，孕次（包括本次妊娠）2次36例，3次及以上11例，从前次剖宫产到本次CSP时间间隔2-10年，剖宫产方式均为子宫下段横切口，孕者停经时间10-72天，均无心、肺、肝、肾等慢性疾病。
1.2 诊断仪器与方法：采用意大利百胜Maylab 90或百胜Maylab Twice超声诊断仪，患者充盈膀胱或排空膀胱，用经腹、经阴道及经腹联合经阴道超声检查，凸阵探头频率2.5-5.0MHZ，腔道探头频率7.5HZ。利用经腹、经阴道超声多方位、多切面观察孕囊或混合包块的位置、大小、形态、血流情况及子宫切口处肌层的厚度，以此为依据进行超声分级，观察诊断符合率并对临床治疗效果进行跟踪。
1.3诊断标准：根据1966年coldlin的标准诊断CSP：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷【3】。依据超声检查时宫内未见确切孕囊回声，孕囊或混合包块位于子宫切口愈合瘢痕处或靠近瘢痕处，孕囊或混合包块的子宫前壁肌层变薄、连续性中断或局部回声明显不均匀；超声探查孕囊或混合包块周围有环状血流信号异常增多。对超声CSP诊断分级【4】：0级：孕囊或混合包块靠近切口或未累及子宫切口肌层，累及深度<3mm，病灶与肌层分界较为清楚，周围没有明显血流信号或血流信号较少；2级：累及子宫肌层，但未达浆膜层，分界不清楚，周围有少量或较丰富的血流信号；3级：累及达到浆膜层，部分病灶向外突出，周围血流信号丰富。
2、 结果
2.1 47例患者中0级17例，临床采取米非司酮+甲氨蝶呤保守治疗+清宫术，均恢复良好；2级14例，采取肌注甲氨蝶呤+清宫术处理，其中一例术中失血较多，术后予碘伏纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，均恢复良好；3级16例，临床采取肌注甲氨蝶呤+子宫动脉栓塞+清宫处理后，2例患者存在清宫术中出现大出血，行子宫次全切除术。
3、 讨论
CSP在过去是一种少见的剖宫产远期并发症，但近年来剖宫产率居高不下，CSP发生率也随之呈明显上升趋势。剖宫产切口常选择子宫前壁下段，产后子宫复旧，恢复为子宫峡部，，此处无正常的肌层和内膜，一旦发生妊娠，胚胎大部分或全部着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，子宫肌层变薄，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富【5】，如果早期不能发现，患者在实施人流时该处组织无法有效的收缩止血，可导致术中或术后大出血，严重者还可能切除子宫甚至危及生命。CSP临床表现无特异性，出现症状的时间早晚不一，有剖宫产病史，停经后可有或无不规则阴道流血，大多数无明显腹痛，血β-HCG升高，与正常妊娠没有明显差别，易造成误诊、误治，危及患者生命。因此，早期诊断、制定可行的治疗方案，可减少或避免并发症的发生。
彩色多普勒超声在诊断CSP方面具有方便、快捷、分辨率高的特点，经腹部超声能够整体观察CSP位置、与子宫下段的关系及宫体、宫颈情况；经阴道超声不受肠气及腹壁干扰，可以仔细分辨妊娠囊与子宫下段宫腔的形态、结构、位置关系及宫颈形态、子宫瘢痕处肌层厚度；彩色多普勒超声检查清晰显示妊娠囊及周围肌层血流灌注情况及血流频谱特点，，帮助了解妊娠囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。根据本组研究结果，经腹组诊断符合9例（64.3%），误诊5例（35.7%）；经阴道组诊断符合13例（72.2%），误诊5例（27.8%）；经腹联合经阴道组诊断符合14例（93.3%），误诊1例（0.7%）。一、经腹联合经阴道组与经腹组、经阴道组比较，诊断准确率及误诊率方面差异均有统计学意义（p<0.05），二、经阴道组与经腹组比较，诊断准确率及误诊方面差异无统计学意义。经腹联合经阴道检查不仅是简单地把两个诊断的叠加，而是从不同角度同时对一个患者进行一个综合的二维超声检测，有利于排除影像叠加，减少误诊，提高确诊率。本例研究中有4例误诊为稽留流产，其中经腹彩超检查误诊2例，经阴道超声检查误诊1例，可能与超声图像中剖宫产切口瘢痕显示欠满意，难以辨认孕囊与瘢痕的位置关系有关。误诊为宫腔妊娠7例，其中经腹彩超检查误诊3例，经阴道超声检查误诊3例，经腹部联合经阴道超声检查误诊1例，可能因剖宫产切口位置极低，超声图像中宫颈管的结构未能清晰显示，无法判断是否扩张，从而导致误诊。
彩色多普勒超声不仅可早期诊断CSP，而且可对CSP进行分级，进而指导CSP治疗，具有重要的临床应用价值。
参考文献：
【1】 赵俊，薛林燕.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例的超声诊断与治疗分析【J】.实用医院临床杂志，2013，10（5）：246-247。
【2】 江活永，梁小勤.经腹及经阴道彩超联合应用在子宫瘢痕妊娠早期诊断中的价值【J】.广西医科大学学报，2014 Oct；31（5）。
【3】 Coldlin PA，Bassil S，Donnez.J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J] .Fertil Steril，1997，67（2）：398-400。
【4】 彭文通，何远明.彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊治与治疗中的应用【J】.实用医院临床杂志，2014，11（11）：145-147。
【5】 谢红宁.妇产科超声诊断学【M】.北京：人民卫生出版社，2005：73-74。