【摘 要】
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随着《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。而在整个病案形成的诸多环节中，“源头”的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。而医院又面临着诸如医务人员对病案认识上存在的差距、病案质量管理滞后等问题。因此医院要在医疗诉讼“举证责任倒置”的今天更好地防范医疗纠纷，除了要严格遵守和落实有关法规
【机 构】
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434020 荆州市 华中科技大学同济医学院附属荆州医院
【出 处】
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中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议
论文部分内容阅读
随着《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。而在整个病案形成的诸多环节中，“源头”的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。而医院又面临着诸如医务人员对病案认识上存在的差距、病案质量管理滞后等问题。因此医院要在医疗诉讼“举证责任倒置”的今天更好地防范医疗纠纷，除了要严格遵守和落实有关法规、核心制度、病案资料的全面及时管理外，还必须重视临床医护人员的病案书写意识，方能保证病案在医疗诉讼中立于不败之地。
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病案质量的优劣可以反映医院的医疗诊治水平，如果医院管理水平高低的重要标志是对医疗水平的具体再现。随着人们的法律意识、健康意识、保险意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷日益增多，所以更加要求全体医务人员对病案质量重要性的认识，必须以质量为中心，遵循及时、准确、真实、客观、全面、严谨的原则记录病案，全面提高病案质量，使病案能为各方面的合理需要提供真正有使用价值的病案资料。
病案作为最基本的医疗信息，对内为医院的医、教、研管理服务，对外为公安部门、司法部门提供病案做为处理公伤事故鉴定、医疗纠纷等重要的法律依据。近年来，随着城镇职工医疗保障制度在我国的全面实施，病案的对外功能不断增加。为确保病人、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，定期或不定期对医院进行检查、考核是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给
为深化医疗卫生体系改革，适应医学模式的转变和医学科技的发展，满足人民日益增长的健康需求，发展社区卫生服务是我国卫生体系改革的重要内容，现阶段，我国社区卫生服务有了初步的发展，但是，社区基础卫生信息的重要性尚未引起足够的重视，为获取大量有效的信息。探索疾病发生发展的原因，加强社区卫生服务机构的病案信息管理工作十分重要。牡区病案信息管理必须与医学模式的转变同步，社区病案信息管理服务职能必须转变。
目的分：析本人在病案管理工作中的总结体会，以供同行单位借鉴参考；方法：分点分述讲解，有利于理解和学习；结果：能快速使病案管理人员明白管理工作中的重点和要求；结论：每一位病案管理人员都必须加强病案知识、工作流程、国际疾病分类、病案质检等方面的基本业务能力。
加强病案工作，深化医院改革。坚持以社会效益为首的原则。作为病案工作者，必须自觉地认识和利用病案规律，不断提高病案管理水平，充分利用病案信息资源在社会及经济领域中的作用。
目的：分析病案复印流程的运行规律及工作效率，为病案复印窗口的资源优化配置和流程再造提供依据。方法：描述性分析病案服务窗口的效率。用排队论和数据统计方法定量研究复印窗口的服务特点、效率。结果：出院当天就复印的占14.53％，以后逐渐减少。病案复印窗口病人到达流服从λ=0.05人/分钟的Possion分布，平均服务时间服从1/u=15分钟的负指数分布。每小时到达人数与对应的服务时间成线性正相关。讨论：
病案作为重要的医疗信息，它不仅为医疗、教学、科研所用，目前已面向社会提供服务为公、检、法、保险公司、伤残签定及患者本人使用等。通过对病案使用的分析，来探讨如何提高病案质量管理，为全社会提供具有真实性，可靠性和法律效力性的病案信息。
病案是临床工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。它不仅为医疗、教学、科研提供宝贵资料，也在法律、保险和医疗质量管理方面发挥着重要作用。病案的信息量非常丰富，是评价、考核医疗机构的医疗水平、医疗质量和管理水平的客观依据。在医疗纠纷日益增多的今天，病案又是医疗机构维权的法律证据。因此，抓好病案管理十分重要。
病案首页是病案信息最集中，最核心的部分，也是医院统计数据的来源。分析病案首页填写中存在的问题，分析原因，制定措施，从而提高医务人员的认识，掌握疾病分类和首页填写的相关知识，促进病案的质量管理。
目的：探讨如何正确进行国际疾病分类编码。方法：分析一例“胡桃夹综合征”病例的编码过程。结果：“胡桃夹综合征”就是左肾静脉压迫综合征，是一种先天性血管异常性疾病，编码在“Q27.8”。结论：在日常的ICD-10编码工作中，我们不仅要熟练使用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》这本工具书，而且要结合临床实际，主动学习，认真请教专科医师，从而掌握疾病的实质，得出准确的ICD-10编码，为临床医学、教学和