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目的：提高华法林用药安全性。方法：本文通过回顾1例长期口服华法林的患者反复住院情况、个人史、合并症、用药史及INR检测数据，分析导致该患者急性外周出血的主要原因。结果：胺碘酮减慢了华法林经肾脏排泄的速度，导致华法林体内蓄积，抗凝作用增强，引起外周急性出血。结论：药物相互作用是导致华法林个体差异大的主要因素。临床药师建议，制定华法林应用推荐及撰写用药教育材料，启用华法林治疗时，除检测基因特异性外，医师、药师重点加强药物相互作用的监护，促进华法林的合理、安全应用。