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目的腋静脉盲穿法——体表解剖标志法因其不需要特殊设备、不用暴露X线以及无需造影剂等优点,受到电生理医生推崇。本研究旨在通过左侧腋静脉CTA(computed tomography angiography,CTA)三维重建方法研究左侧腋静脉解剖位置以探索新的腋静脉盲穿方法。方法 1.腋静脉CTA选择2012年9月至2012年12月于温州医科大学附属第一医院心内科因病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)、房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)、恶性心律失常、心衰(heart failure,HF)行人工心脏起搏器(pacemaker,PM)植入术(包括单腔起搏器、双腔起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)及心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT))患者共38例。其中男性26例,女性12例。患者呈仰卧位,双上肢自然下垂并收拢于身体两侧,采用日本东芝公司Aquilion One 320排容积CT进行左侧腋动、静脉同步成像检查,对比剂均采用碘海醇(含碘350mg/ml)。运用美国GE ADW 4.5后处理工作站完成腋静脉CTA三维重建,测量腋静脉穿刺相关的解剖数据。2.改良腋静脉穿刺法的应用本研究通过左侧腋静脉CTA三维重建方法研究左侧腋静脉解剖位置并结合既往国内外报道的腋静脉盲穿方法,得出一种新的改良腋静脉穿刺方法。在2013年2月至12月期间,因各种原因在温州医科大学附属第一医院心内科住院并需行起搏器或ICD植入患者285人,运用改良腋静脉穿刺法作为电极导线植入途径。改良腋静脉穿刺方法有效性评价指标有:首次成功率、二次成功率、总穿刺成功率。所有患者至少随访1年。改良腋静脉穿刺方法并发症包括:气胸、血气胸、误穿动脉、毗邻神经损伤、穿刺相关血肿、囊袋感染和锁骨下挤压综合征。结果1.腋静脉CTA38例成功行腋静脉CTA患者,其中男性26例(68%),女性12例(32%)。平均年龄为69±1岁;平均BMI为23.5±3.3 kg/m2。38例成功行腋静脉造影术患者均无并发症发生。锁骨与水平线角度平均为26.3±8.7°,男女比较无统计学差异(P>0.05)。锁骨与腋静脉角度平均为53.8±9.8°,男女比较无统计学差异(P>0.05)。腋静脉与水平线角度平均为11.4-43.6°,男女比较无统计学差异(P>0.05)。夹角α、β、γ与BMI有无相关关系(P>0.05)。第1肋骨与锁骨下缘交汇的中点(cr1)至锁骨胸骨端距离(dcr1)平均为34.9±5.4mm。95%参考范围为24.3-45.5mm。男女比较无统计学差异(P>0.05)。第1肋骨与锁骨下缘交汇的中点(cr1)至锁骨胸骨端距离(dcr1)与锁骨长度的比值平均为0.27±0.03,95%参考范围为0.211-0.329。男女比较无统计学差异(P>0.05)。腋静脉与锁骨下缘交汇的中点(cav)至锁骨胸骨端距离(dcav)平均为42.0±6.2mm。95%参考范围为29.8-54.2mm。男女比较有统计学差异(P<0.05)。腋静脉与锁骨下缘交汇的中点(cav)至锁骨胸骨端距离(dcav)与锁骨长度的比值平均为0.32±0.03,95%参考范围为0.261-0.379。男女比较无统计学差异(P>0.05)。第1肋骨与锁骨下缘交汇的中点(cr1)处矢状面上锁骨与第1肋间隙距离(DCR1)平均为10.9±3.7mm,95%参考范围为3.6-18.2mm。男女比较无统计学差异(P>0.05)。腋静脉与锁骨下缘的交汇点(cav)处矢状面上锁骨与第1肋间隙距离(DCAV)平均为14.6±3.6mm,95%参考范围为7.5-21.7mm。男女比较无统计学差异(P>0.05)。锁骨1/3点处矢状面上锁骨与第1肋间隙距离(DC)平均为15.7±3.7mm,95%参考范围为8.4—23.0mm。男女比较无统计学差异(P>0.05)。2.改良腋静脉盲穿法定义本研究通过左侧腋静脉CTA三维重建方法研究左侧腋静脉解剖位置,发现锁骨中内1/3点与腋静脉位置相对固定,并且锁骨1/3点处锁骨与第1肋间隙约1.5cm,可避免导线因锁骨与第1肋间隙狭窄发生锁骨下挤压综合征,锁骨中内1/3点后方的腋静脉可作为血管进针点。结合上述腋静脉穿刺相关解剖数据,得出一种新的改良腋静脉盲穿方法:患者取仰卧位,双上肢自然下垂并收拢于身体两侧。操作者触摸患者锁骨胸骨端和肩峰端,明确锁骨走形,确定锁骨中内1/3点。先确定静脉进针点(A点):锁骨中内1/3点为起点至以外15mm;皮肤穿刺进针点(B点):在进血管点下外侧3-5cm处定皮下穿刺点。然后根据皮肤进针点位置作起搏器囊袋皮肤切口,分离皮肤、皮下组织至胸大肌,在B点处进针,由下往上朝向A点方向进针,穿刺针平行于胸壁小角度进针,穿刺针回退少许并逐渐增大进针角度,持续负压进针直到回抽静脉血证实穿刺入腋静脉。3.改良腋静脉盲穿法的应用结果在2013年2月至12月,因各种原因需行起搏器或ICD植入患者285人,运用改良腋静脉穿刺法作为电极导线植入途径。改良腋静脉盲穿法总穿刺912例,首次穿刺成功728例(79.8%),二次穿刺成功162例(17.8%),总穿刺成功907例(99.5%),5例(0.5%)改良腋静脉盲穿方法失败而改用锁骨下静脉穿刺法成功。所有病例中,误穿动脉7例(0.8%),均予局部压迫,无需特殊处理;其他无气胸、血气胸、毗邻神经损伤、穿刺相关血肿、囊袋感染等并发症。所有病例随访满1年,均无锁骨下挤压综合征发生。结论:锁骨中内1/3点可作为腋静脉体表定位标志,锁骨中内1/3点后方的腋静脉可作为血管进针点。本研究的改良腋静脉盲穿法具有成功率高、并发症少、简单快速的优点,值得在临床上推广应用。