腹腔镜、射频辅助及开腹ALPPS治疗肝癌的临床分析

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肝脏恶性肿瘤的R0切除受到剩余肝体积不足的限制,联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)成为外科治疗中晚期肝脏肿瘤的新手段。国际上自2007年第1例ALPPS实施以来该术式发展迅速,但主要针对为非肝硬化的转移性肝癌和胆管癌。而我国作为乙肝大国,肝脏恶性肿瘤以乙肝肝硬化所致肝癌为主,术后发生肝功能衰竭的可能性较高,外科治疗剩余肝体积不足的肝癌一直是肝切除的技术瓶颈。2013年周俭教授报道了国内第一例ALPPS术,得到广泛的关注。除了经典ALPPS以外,腹腔镜辅助和射频辅助的ALPPS肝切除术也逐渐得到发展。将ALPPS技术应用于伴有肝硬化的中晚期肝癌患者,并与微创治疗的新理念相结合,其可行性和安全性需要大量临床病例研究验证。我院自2013年10月至2015年10月对剩余肝脏体积不足的可切除的肝癌患者实施了联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术。采用腹腔镜、开腹以及射频辅助的方法进行第一步肝实质离断和门静脉结扎术,并在剩余肝脏体积增至可切除范围后行病肝切除。共纳入患者27例,其中原发性肝癌伴有肝硬化26例,结肠癌伴肝脏多发转移1例;术前CT评估剩余肝脏体积中位数为30%(14%-40%),第一步手术后中位等待时间为20d(10d-80d),剩余左肝体积增加至46%(37%-72%),增加幅度达到53%;手术方式中,全腹腔镜ALPPS 2例,Ⅰ期腹腔镜+Ⅱ期开腹手术5例,Ⅰ期射频辅助肝实质离断+Ⅱ期开腹手术6例,开腹ALPPS 7例,因肝脏再生体积不足而未行二期手术4例,目前仍等待行二期手术3例;二期手术切除右三肝5例,右半肝15例;手术并发症发生率为33%(n=9),其中死亡1例(心源性猝死),肺部感染4例,腹腔积液4例,腹腔镜手术相关并发症3例,开腹手术相关并发症6例,治疗后均好转;随访中位时间370d(7d-720d),6月存活率为6月18/21,第一例患者随访2年仍无瘤存活。腹腔镜手术、射频手术以及传统开腹手术术后随访复发率和存活率无明显差异。ALPPS对于伴有肝硬化的肝脏中晚期肿瘤具有非常良好的适应症,安全可行,可以让肝脏在短期内增大至可切除范围,降低术后肝衰的发生风险,增加可切除率,提高中晚期肝癌患者的生存率和生活质量。射频辅助下的ALPPS操作简单,离断肝实质有效,大大缩短了手术时间。而腹腔镜下行ALPPS术可以显著减少手术创伤,降低术后并发症发生率,术后恢复快,且能达到和常规ALPPS一致的近期和远期治疗效果,安全可行,更容易被患者接受,可以在选择的病例中推广应用,为既往认为失去手术机会的肝硬化肝癌患者提供根治性微创切除的机会。
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