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本文采用根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)对2010年-2011年笔者医院手术室内镜清洗的不良事件作回顾性分析，研究分析最根本原因，探讨防范措施。
RCA共有四个阶段RCA法共有四个阶段，第一阶段：RCA前的准备：组成的RCA团队；资料收集。第二阶段：识别近端原因。第三阶段：确认根本原因。第四阶段：制定和执行改进计划。通过RCA分析法的应用，找出腔镜手术配合不良事件发生的根本原因，并实施了一系列的改进措施。降低了腔镜手术配合的不良事件发生率。提高了医生对手术室护士配合工作的满意度，提高了手术室护士的工作效率，同时，手术室护士对护士长管理工作的满意度也有所提升。通过应用RCA技术工具，我院腔镜手术量持续增加的情况下，保证配合的质量。达到人力、物力资源的动态平衡。
RCA共有四个阶段RCA法共有四个阶段，第一阶段：RCA前的准备：组成的RCA团队；资料收集。第二阶段：识别近端原因。第三阶段：确认根本原因。第四阶段：制定和执行改进计划。通过RCA分析法的应用，找出腔镜手术配合不良事件发生的根本原因，并实施了一系列的改进措施。降低了腔镜手术配合的不良事件发生率。提高了医生对手术室护士配合工作的满意度，提高了手术室护士的工作效率，同时，手术室护士对护士长管理工作的满意度也有所提升。通过应用RCA技术工具，我院腔镜手术量持续增加的情况下，保证配合的质量。达到人力、物力资源的动态平衡。