20世纪80年代,中国剖宫产率低于5%,从80年代中期开始逐步攀升,2014年最新统计文献指出中国剖宫产率高达54%。剖宫产术后再次妊娠带来了许多并发症：盆腔粘连、瘢痕妊娠、前置胎盘、凶险性前置胎盘(胎盘植入)、不完全性子宫破裂等。人们对剖宫产认识增加,明白剖宫产的近期及远期并发症,重新再次认识阴道试产,回归自然分娩,降低剖宫产率。既往研究认为剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的子宫破裂风险增加,对其一律行剖宫产。但随着对一次剖宫产术后再次妊娠相关研究的深入,逐渐认识到一次剖宫产术后再次妊娠是可以进行阴道试产。国家计划生育政策的改变,部分地区开放二胎政策出台,生育率将再次增加,剖宫产术后再次妊娠的孕妇数目将随之上升。在中国紧张医疗关系、剖宫产率居高不下,将有越来越多一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇面对如何选择分娩方式,能否减少再次手术带来的并发症、降低剖宫产率成为我国产科临床面对的常见问题。随着医学的进步,研究的深入,美国最先提出有一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇在严格的条件控制下,可以选择经阴道试产。1985年,美国剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的成功率为6.6%,到1996年提高到28.3%。2010年美国妇产科医师协会制定了剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的指南。但是有文献报道剖宫产术后再次妊娠进行阴道试产会增加子宫破裂、新生儿窒息等不良结局的发生,阴道试产失败出现手术损伤、产后出血增加,甚至子宫切除。目前国内医患关系紧张,孕妇不愿承担剖宫产术后再次妊娠经阴道试产可能出现的子宫破裂、新生儿窒息、产后出血等风险；医疗纠纷增多,产科医生在孕妇入院时向其详细告知阴道试产的利与弊,剖宫产术后再次妊娠的孕妇对阴道试产认识不充分、信心不足,进一步使许多孕产妇顾虑并发症拒绝进行阴道试产。而目前我国仍没有剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的专家共识或指南,没有针对剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的预后进行大样本调查统计,没有制定出适用我国剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的风险评估方法或预测公式,一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇仍选择剖宫产作为主要的分娩方式,成为剖宫产率上升的一个重要因素。本研究对我国一次剖宫产术后再次妊娠进行阴道试产孕妇阴道分娩成功因素及母婴结局进行回顾性分析,进一步探讨一次剖宫产术后再次妊娠孕妇进行阴道试产的安全性及并发症高危因素,为一次剖宫产术后再次妊娠孕妇选择分娩方式提供依据,给临床产科医师提供参考,降低盲目阴道试产或一律剖宫产所导致的相应并发症发生率,提高一次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率。第一章剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功因素及母婴结局的回顾性分析第一部分剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功因素的回顾性分析[目的]收集1637例一次剖宫产术后再次妊娠孕妇行阴道试产的病例进行回顾性分析,探讨一次剖宫产术后再次妊娠影响阴道试产成功的因素,为一次剖宫产术后再次妊娠孕妇选择分娩方式提供依据,给临床产科医师提供参考。[方法]1.1研究对象选取2009年1月至2013年12月在南方医院、广州医学院第三附属医院、深圳宝安区妇幼保健院、东莞市第三人民医院、东莞市第八人民医院一次剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的孕妇1637例,其中阴道分娩成功VBAC组1039例,平均分娩孕周38.56±2.31周,阴道试产失败后剖宫产的孕妇598例为对照组,平均分娩孕周38.55±1.36周,入选标准：本次妊娠时间距离于前次剖宫产手术完成时间已经达到两年或以上,仅有一次剖宫产史；剖宫产术手术切口采用子宫下段横切口,无产褥感染；B超检查子宫下段瘢痕愈合好,既往无子宫破裂；自然临产；先露头位单胎妊娠；无内外科合并症。1.2内容对比阴道分娩成功VBAC组与阴道试产失败剖宫产组各种因素,筛选出一次剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的影响因素。1.3统计学方法应用统计软件SPSS 19.0进行统计学分析,对VBAC进行单因素方差分析,应用Binary Logistic回归分析,筛选出对VBAC有意义的影响因素。[结果]1单因素方差分析：VBAC组与阴道试产失败剖宫产组两组之间年龄、产前BMI、分娩孕周、距前次剖宫产手术时间、是否有阴道分娩史、是否临产入院、入院宫口扩张方面有统计学意义(P<0.05)；而在B超测量子宫下段瘢痕厚度、前次剖宫产手术指征、前次新生儿出生体重、本次新生儿出生体重方面无统计学意义(P>0.05)。2对VBAC成功影响因素进行Binary Logistic分析：一次剖宫产术后再次妊娠孕妇的年龄、产前BMI、是否有阴道分娩史、分娩孕周,前次剖宫产手术时间、是否临产入院、入院宫口扩张对VBAC均有显著统计学意义(P<0.05)。孕妇年龄(OR值1.039,95%CL：1.004-1.074)、产前BMI (OR值1.093,95%CL：1.051-1.137)、是否有阴道分娩史(OR值2.322,95%CL：1.607-3.355)、分娩孕周(OR值0.420,95%CL：0.255-0.692)、距前次剖宫产手术时间(OR值1.060,95%CL：1.003-1.121)、是否临产入院(OR值1.453,95%CL：1.007-2.097)、入院宫口扩张(OR值0.714,95%CL：0.629-0.810)。[结论]1.孕妇年龄<35岁、产前BMI<30、分娩孕周≤40周、距前次剖宫产手术时间在2-10年内、有阴道分娩史、临产入院、入院宫口扩张≥6cm是VBAC成功因素。2.B超测量子宫下段瘢痕厚度、前次剖宫产手术指征、前次新生儿出生体重、本次新生儿出生体重不是VBAC率影响因素。3.有阴道分娩史OR值最高,是VBAC成功重要的影响因素。第二部分剖宫产术后再次妊娠阴道分娩母婴结局的回顾性分析[目的]收集1637例一次剖宫产术后再次妊娠孕妇行阴道试产的母婴结局进行回顾性分析,了解一次剖宫产术后再次妊娠产妇母婴结局：产后出血、子宫破裂、新生儿窒息的发生率,找出一次剖宫产术后再次妊娠孕妇进行阴道试产并发症的高危因素。[方法]2.1研究对象：同第一部分。2.2内容：对比阴道分娩成功VBAC组与阴道试产失败剖宫产组产后出血、子宫破裂、新生儿窒息的发生率,筛选出一次剖宫产术后再次妊娠经阴道试产并发症的高危因素。2.3统计学方法应用统计软件SPSS 19.0进行统计学分析及作图,计数资料描述采用百分比(%)表示,两样本率的比较采用Pearson X2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为有显著统计学差异。应用单因素方差分析,对发生并发症的孕产妇进行分析,筛选出一次剖宫产术后再次妊娠经阴道试产并发症的高危因素。[结果]1 五年期间在南方医院、广州医学院第三附属医院、深圳宝安区妇幼保健院、东莞市第三人民医院、东莞市第八人民医院一次剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的孕妇发生产后出血总例数为72人,其中VBAC组25人,产后出血率2.41%；阴道试产失败剖宫产组(对照组)47人,产后出血率7.86%。发生子宫破裂总例数为14人,其中VBAC组3人,子宫破裂率0.29%；对照组11人,子宫破裂发生率1.84%。发生新生儿窒息总人数为28人,其中VBAC组23人,新生儿窒息率2.21%,对照组5人,新生儿窒息率0.84%,P值均小于0.05,差异有统计学意义。2 VBAC产后出血的单因素方差分析：产后出血组与无产后出血组对比：本次新生儿出生体重>3.5Kg方面有统计学意义(P<0.05)。而在年龄、产前BMI、分娩孕周、子宫下段瘢痕厚度、距前次剖宫产手术时间、前次剖宫产手术指征、是否有阴道分娩史、是否急诊入院、入院宫口扩张、前次新生儿出生体重、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、总产程时间方面均无统计学意义(P>0.05)。3子宫破裂的单因素方差分析：子宫破裂组与无破裂组对比：是否急诊入院方面有统计学意义(P<0.05)。在年龄、产前BMI、分娩孕周、子宫下段瘢痕厚度、距前次剖宫产手术时间、前次剖宫产手术指征、是否有阴道分娩史、入院宫口扩张、前次新生儿出生体重、本次新生儿出生体重方面均无统计学意义(P>0.05)4新生儿窒息的单因素方差分析：新生儿窒息组与无窒息组对比：阴道分娩孕妇的年龄、产前BMI≥30、本次新生儿出生体重>3.5Kg方面有统计学意义(P<0.05)。在分娩孕周、距前次剖宫产手术时间、是否有阴道分娩史、是否急诊入院、入院宫口扩张、第一产程时间、第二产程时间方面均无统计学意义(P>0.05)。[结论]1 VBAC的产后出血率、子宫破裂率低于阴道试产失败后剖宫产者,新生儿窒息率高于阴道试产失败后剖宫产者。2新生儿出生体重>3.5Kg是一次剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产(TOLAC)发生产后出血的高危因素。3本研究并没有找到TOLAC发生子宫破裂、新生儿窒息具有显著特征性高危因素,急诊入院是TOLAC发生子宫破裂的高危因素,高龄孕妇、产前BMI≥30、本次新生儿出生体重>3.5Kg的TOLAC更容易出现新生儿窒息。第二章南方医院剖宫产术后阴道分娩成功率变化及试产失败原因分析[目的]分析近五年南方医科大学南方医院一次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率、母婴结局。了解剖宫产术后阴道分娩成功率变化趋势,分析阴道试产失败剖宫产原因,为临床医生及剖宫产术后再次妊娠孕妇选择分娩方式提供参考,降低剖宫产率。[方法]1 资料收集：收集2009年至2013年五年内南方医院TOLAC的孕妇435例,其中阴道分娩成功VBAC者317例,平均分娩孕周37.47±2.94周,阴道试产失败剖宫产者118例为对照组,平均分娩孕周38.74±1.83周,入选标准：本次妊娠时间距前次剖宫产手术完成时间已经达到两年或以上,仅有一次剖宫产史；剖宫产术手术切口采用子宫下段横切口,无产褥感染；B超检查子宫下段瘢痕愈合好,既往无子宫破裂；自然临产；先露头位单胎妊娠；无内外科合并症。2 内容：回顾性分析2009年1月～2013年12月五年期间南方医科大学南方医院435例一次剖宫产术后再次妊娠孕妇资料,统计各年TOLAC阴道分娩成功率、产后出血率、子宫破裂率、新生儿窒息率。对118例对照组分析失败原因。3 统计学方法：应用统计软件SPSS 19.0建立孕妇及新生儿病例资料数据库进行统计学分析及作图,计量资料描述采用(均数士标准差)表示,采用T检验,计数资料描述采用百分比(%)表示,两样本率的比较采用Pearson X2检验或Fisher确切概率法,趋势性变化采用Spearman秩相关检验,以P<0.05为有显著统计学差异。[结果]1 五年期间TOLAC人数呈逐年增长的趋势,从2009年38例上升至2013年126例。2009年阴道分娩成功率为57.89%,到2013年提高至80.16%。2009年有阴道分娩史TOLAC阴道分娩成功率为84.62%,到2013年提高至93.75%。临产入院率从42.11%上升至67.48%。VBAC率与有阴道分娩史、临产入院呈正相关关系,P<0.01,差异有统计学意义。2 南方医院五年平均产后出血率6.22%,子宫破裂率1.03%,新生儿窒息5.84%。各年产后出血率、子宫破裂率、新生儿窒息率差异无统计学意义,P>0.05。子宫破裂总人数5人,VBAC组1例,阴道试产失败后剖宫产组出现4例,均为不完全性子宫破裂。子宫破裂的新生儿Apgar评分1分钟为5-7分(轻度窒息),5分钟Apgar评分均为9-10分。3五年期间南方医院TOLAC阴道试产失败剖宫产组的试产失败原因有：产程异常24.78%,产程中胎方位异常5.31%,胎儿窘迫34.51%,先兆子宫破裂12.39%,社会因素拒绝继续阴道试产23.01%。社会因素中转剖宫产者2009年9人,2013年2人,社会因素比例呈下降趋势。[结论]1五年期间南方医院VBAC成功率逐年升高,单纯因“疤痕子宫”为手术指征的剖宫产率降低。2符合VBAC旨征剖宫产术后再次妊娠行阴道试产者不提倡提早入院,先兆临产再入院有利于降低孕妇精神、心理因素对产程干扰,提高VBAC率。3 TOLAC人数逐年增多,产后出血率、子宫破裂率、新生儿窒息率无显著变化。4 TOLAC阴道试产失败后剖宫产的原因：第一位是胎儿窘迫,其次为产程异常、社会因素、先兆子宫破裂、产程中胎方位异常。社会因素中转剖宫产人数逐年下降。