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目的圆锥角膜是最常见的角膜扩张性疾病,常发生于青少年,表现为进行性的角膜前突并变薄,视力下降,散光增大,最终导致角膜瘢痕以及视力丧失。圆锥角膜是角膜屈光手术的禁忌症,但在角膜屈光术后也可发生,被称作屈光术后角膜膨隆。屈光术后角膜膨隆是角膜屈光手术后少见但很严重的并发症,因此它的治疗也很棘手。除了硬性角膜接触镜(rigid gas permeable lens. RGP)和角膜移植之外,现在有很多研究证实核黄素/紫外线角膜胶原交联(Corneal collagen crosslinking,CXL)可以阻止圆锥角膜或屈光术后角膜膨隆的发展。CXL是目前唯一可以从根本上改变圆锥角膜的生物力学和基质结构的不稳定性的方法。核黄素吸收365nm的紫外线后可以作为一种光敏剂,并产生氧自由基或单线态氧激活自然的赖氨酰氧化酶通路,从而使角膜胶原发生物理性交联。角膜胶原交联产生的光氧化反应使角膜内的胶原纤维共价结合,增加角膜的生物力学强度,并且增加角膜基质对酶降解作用的抵抗力,减少角膜胶原降解,从而阻止圆锥角膜的进展。由于圆锥角膜根据不同的标准可以分为不同的类型,我们假设圆锥角膜的类型不同可能对CXL治疗的效果产生影响。本研究对CXL治疗不同类型圆锥角膜的效果进行对比研究,并分析影响CXL治疗效果的因素。对象和方法研究对象2012年7月至2014年6月进行CXL治疗的进行性圆锥角膜患者60例(88眼)纳入本研究,纳入标准为在过去的1年中至少满足以下条件之一者:(1)角膜地形图最大曲率值增加1D及以上,(2)验光散光增加1D及以上,或等效球镜度增加0.5D及以上,(3)随访时间2年及以上,(4)排除其他急、慢性眼病史,角膜移植手术史,角膜厚度小于350μm,或者随访观察期间怀孕、哺乳者。根据圆锥角膜的分类方法共分为2个亚组:(1)中央型圆锥角膜组(以下简称中央组)和周边型圆锥角膜组(以下简称周边组),(2)原发性圆锥角膜组(以下简称原发组)和准分子激光术后角膜膨隆组(以下简称膨隆组)。核黄素/紫外线角膜胶原交联使用去角膜上皮的标准CXL方法。观察指标分别对各组患者CXL术前和术后2年的裸眼视力(Uncorrected distant visual acuity, UDVA )、最佳矫正视力(Best-corrected distant visual acuity, BDVA)、裂隙灯检查、验光、眼压、pentacam角膜地形图中角膜最大曲率(Maximum keratometry,Kmax)、平均角膜曲率(mean keratometry,Km)、角膜散光等的变化情况进行对比分析。统计分析所有数据采用IBM SPSS19.0统计软件进行统计学分析。两组样本之间采用独立样本t检验进行分析;性别比例采用卡方分析进行比较:同组术前术后的变化采用配对样本t检验进行分析;相关性分析采用偏相关分析方法,计算偏相关系数r。对取得显著性相关的变量进一步进行回归分析,获得与CXL术后效果独立相关的因素。所有结果均以P< 0.05为具有统计学意义。结果1.术前情况60例88眼圆锥角膜患者,术前平均年龄为22.1±5.1岁,男女比例为39: 21 ,平均发病时间为23.4±22.4个月,Kmax距角膜中心的平均距离为2.7± 1.5mm,平均角膜厚度为439.7±61.0μm。中央组共44例64眼,周边组共16例24眼;术前两组年龄、性别、发病时间及角膜厚度相比均无明显统计学差异(P> 0.05 ),而Kmax距角膜中心的距离却有明显差异(P< 0.01 )。原发组共45例67服,膨隆组共15例21眼;术前两组年龄、性别、发病时间及角膜厚度相比均无明显统计学差异(P> 0.05 ),而Kmax距角膜中心的距离亦有明显差异(P< 0.01 )。在44例中央型圆锥角膜组中,含5例角膜膨隆患者,占11.4%;在16例周边型圆锥角膜组中,含6例原发性圆锥角膜患者,占37.5%。2.CXL术后2年总体情况术前 UDVA, BDVA 分别是 0.9±0.5 和 0.4±0.4 logMAR,CXL 术后2年提高至0.7±0.4和0.3±0.3logMAR,与术前相比,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。术前Kmax和角膜散光分别是61.5±14.7D和4.0±2.9D,CXL术后2年,Kmax和散光分别降低至57.0±10.4D和3.3±2.2D,与术前相比,差异均具有统计学意义(P<0.01)。3.CXL术后2年中央组与周边组疗效比较3.1两组UDVA与BDVA的比较中央组术前 UDVA, BDVA 分别是 0.9±0.4 和 0.5±0.4 logMAR,术后2年提高至0.8±0.4和0.4±0.3logMAR,与术前相比,差异均具有统计学意义(P<0.01)。周边组术前 UDVA,BDVA 分别是 0.8±0.7 和 0.2±0.4 logMAR,术后2年UDVA提高至0.4±0.4logMAR,与术前相比,差异具有统计学意义(P<0.01); BDVA提高至0.2±0.3 logMAR,与术前相比,差异无统计学意义(P> 0.05)。中央组与周边组UDVA的变化值(术后-术前)分别是-0.1±0.2和-0.4±0.5 logMAR,两者相比具有统计学差异(P<0.01)。而两组BDVA的变化值分别是-0.1±0.3和-0.04±0.2 logMAR,两者相比无统计学差异(P=0.25)。3.2两组Kmax与角膜散光的比较中央组术前Kmax和散光分别是65.6±15.0D和4.6±3.0D,术后2年,Kmax和散光分别降低罕.60.1±10.3D和3.3±2.2D ,与术前相比,差异均具有统计学意义(P<0.01)。周边组术前Kmax和散光分别是50.3±5.3D和2.4±1.7D,术后2年,Kmax下降至48.8±4.6D,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.01),而散光值为2.2±1.8 D,与术前相比差异无统计学意义(P> 0.05)。中央组与周边组Kmax的变化值(术后-术前)分别是-5.6±8.3D和-1.6±2.1D,两者相比具有统计学差异(P=0.01);同样,散光的变化值分别是-1.3±2.2D和-0.3±0.8D,两者相比具有统计学差异(P=0.04)。4.CXL术后2年圆锥组与膨隆组疗效比较4.1两组UDVA与BDVA的比较圆锥组术前 UDVA,BDVA 分别是 0.8±0.5 和 0.4±0.4 logMAR,术后 2 年,UDVA,BDVA 分别提高至 0.7±0.4 和 0.3±0.3 IogMAR,与术前相比,差异均具有统计学意义(P<0.01)。膨隆组术前 UDVA,BDVA 分别是 0.9±0.6 和 0.3±0.4 logMAR,术后 2 年,UDVA,BDVA 分别提高至 0.6±0.4 logMAR(P<0.01)和0.2±0.3 logMAR (P>0.05)。圆锥组和膨隆组的UDVA的变化值(术后-术前)分别是-0.1±0.2和-0.2±0.3 logMAR,BDVA 的变化值分别是-0.1±0.2 和-0.03±0.2 logMAR,两组之间UDVA,BDVA的变化值相比均无明显统计学差异(P> 0.05)。4.2两组Kmax与角膜散光的比较圆锥组术前Kmax,角膜散光分别是63.3±15.6D和4.5±3.0D,术后2年,Kmax,角膜散光分别降低至58.3±10.4D和3.3±2.2D, 与术前相比,差异均具有统计学意义(P<0.01)。膨隆组术前Kmax,角膜散光分别是54.4±10.0和2.4±2.1D,术后2年,Kmax,角膜散光分别降低至51.4±9.1D (P<0.01)和2.0±1.8D(P> 0.05)。圆锥组与膨隆组的Kmax的变化值(术后-术前)分别是-5.0±8.2D和-2.9±3.2D,两组之间的变化值相比无明显统计学差异(P> 0.05):散光的变化值分别是-1.2±2.2D和-0.5± 1.2D,两组之间的变化值相比差异行统计学意义(P<0.01)。5.相关性分析5.1患者年龄,发病时间与UDVA, BDVA, Kmax,角膜散光的变化值均无相关关系(P> 0.05)。5.2术前角膜地形图中Kmax距角膜中心的距离与UDVA的变化值(术后-术前)呈负相关(r=-0.295, P＜0.01),与Kmax和角膜散光的变化值呈正相关(r=0.239, 0.265, P< 0.05)。5.3术前角膜地形图中Km与BDVA,Kmax,角膜散光的变化值呈负相关(r=-0.375, -0.573. -0.395,P<0.01 )。5.4术前角膜厚度与Kmax的变化值呈正相关(r=0.266,P=0.012)。6.回归分析6.1 CXL术后2年UDVA的变化值(△ UDVA)与Kmax距角膜中心的距离的回归方程式为:△ UDVA=-0.024-0.066 X Kmax距角膜中心的距离。6.2 CXL术后2年Kmax的变化(△ Kmax)与角膜厚度的回归方程式为:△ Kmax=-18.606+0.032×角膜厚度。6.3 CXL术后2年角膜散光的变化值(△角膜散光)与Kmax距角膜中心的距离的回归方程式为:△角膜散光=-1.957+0.34 X Kmax距角膜中心的距离。结论本研究显示:1. CXL治疗2年后圆锥角膜或屈光术后角膜膨隆可以得到明显控制;2. CXL对中央型圆锥角膜的控制效果优于周边型圆锥角膜;3. CXL对原发性圆锥角膜的控制效果优于准分子激光术后的角膜膨隆;更长期的效果还需进一步的观察和研究。4. CXL治疗2年后圆锥角膜或屈光术后角膜膨隆视力的提高与角膜曲率的降低与术前Kmax距角膜中心的距离、圆锥角膜的病变程度以及角膜厚度有关。5.回归分析表明,CXL术后圆锥角膜或屈光术后角膜膨隆的视力提高及角膜散光的降低与Kmax距角膜中心的距离相关,而Kmαx的降低与角膜厚度相关。