目的:对临床病例进行回顾性研究,分析肝外胆管结石患者手术前后中医证型变化和术后辨证运用中药治疗情况,探讨临床上运用中医药治疗肝外胆管结石的思路和特点,为临床医生提供一定的参考。方法:本研究回顾性收集了广州中医药大学第一附属医院三外科2015年9月1日至2018年1月31日诊断为肝外胆管结石的住院病人共199人,最终完全符合纳入标准的病例共有126例。病人均有分时段诊治,观察期设定为入院当天是首诊,术后第1-3天是次诊,术后第5-7天是末诊。所有纳入的病例均有采用西药常规治疗。运用临床研究调查表开展数据的收集和录入工作,运用Excel软件和SPSS22.0软件对肝外胆管结石患者手术前后辨证情况及术后中药使用情况进行相关的统计分析和数据挖掘。观察指标包括:(1)一般情况:年龄、性别、出生地、职业、病程、既往史、过敏史、个人史、家族史等。(2)安全性指标:生命体征、药物过敏或不良反应等。(3)临床指标:(1)临床表现:腹痛、后背放射痛、身目黄染、小便黄、发热恶寒、纳差、口干口苦、恶心呕吐、腹胀、大便不通等;(2)舌象、脉象;(3)证型;(4)实验室检查指标:WBC、AST、ALT、GGT、TB、DB、IB。(4)中药运用指标:观察期间使用的所有中药。结果:1.肝外胆管结石患者手术前后临床表现变化情况统计结果显示,最终入选的126患者首诊时临床表现主要以腹痛、后背放射痛、纳差、小便黄、身目黄染居多,其次是口干、眠差、大便不通、口苦、恶心呕吐、恶寒发热、口黏。经手术后,临床表现以腹痛、纳差、眠差、口干、腹胀居多,与首诊(术前)相比,腹痛、腹胀、纳差、眠差、口干、咳嗽咳痰、大便稀烂、疲倦乏力等发生率明显升高,而身目黄染、小便黄、恶寒发热、恶心呕吐等发生率则明显下降。经过中药调理后,末诊时患者腹痛、腹胀、纳差、眠差、口干、口苦、咳嗽咳痰情况较次诊时明显减少,而疲倦乏力、大便稀烂或大便不调等情况相应增加。2.肝外胆管结石患者手术前后舌象、脉象变化情况首诊时患者常见的舌象是舌红苔黄腻、舌红苔薄黄、舌淡胖苔白腻、舌淡红边有齿痕苔薄白和舌黯淡苔腻,常见脉象为弦滑数脉、弦脉、弦细脉、弦滑脉和濡细脉。手术后患者舌象仍以舌淡红边有齿痕苔薄白、舌淡胖苔白腻、舌暗红苔黄腻、舌红苔黄腻居多,弦细脉、弦滑数脉、濡细脉和弦滑脉仍是常见脉象,较首诊相比,明显增多的舌象是舌紫黯或有瘀斑瘀点,明显增多的脉象是弦细、沉细脉,同时明显减少弦脉。末诊较次诊相比,舌紫黯或有瘀斑瘀点、舌淡红边有齿痕苔薄白进一步增多变成最常见舌象,舌紫黯或有瘀斑瘀点为增幅最大舌象,而弦细脉为最多见脉象,且增幅最大,同时明显减少的舌象为舌红苔黄腻、舌暗红苔黄腻,明显减少的脉象为弦滑脉、弦滑数脉。3.肝外胆管结石患者手术前后证型变化情况最终入选的126例患者中,首诊时主要证型包括肝胆湿热、肝郁气滞、脾虚湿滞证、肝郁脾虚和寒湿阻遏。次诊时主要证型与首诊大同小异,排在前5位的依次是肝胆湿热、脾虚湿滞、肝郁脾虚、肝郁气滞和瘀血阻滞。末诊时主要证型分别是肝郁脾虚、瘀血阻滞、脾虚湿滞、肝阴不足、寒湿阻遏。手术前后相比较,明显减少的是肝胆湿热和肝郁气滞,减幅最大的是肝胆湿热;明显增多的是瘀血阻滞、肝郁脾虚和肝阴不足,增幅增大的是瘀血阻滞。4.肝外胆管结石患者手术后中药应用情况最终入选的126例患者在术后开始口服或外用中药进行辅助治疗,收集术后首次和术后末次处方中所使用的中药,共使用中药104味,中药总使用频数达2867次,平均用药11.4味/方。单味中药使用频数排前30名的依次是柴胡、甘草、白术、茯苓、党参、半夏、厚朴、陈皮、枳实、白芍、大黄、枳壳、茵陈、郁金、延胡索、鸡内金、吴茱萸、五指毛桃、当归、黄芩、砂仁、生姜、黄芪、川芎、麦芽、大枣、薏苡仁、金钱草、栀子、木香。若按功效划分,使用频数由高到低依次是补虚药、理气药、利水渗湿药、解表药、活血化瘀药、化湿药、化痰止咳平喘药、清热药、消食药、泻下药、温里药、收涩药、安神药、止血药。就药性而言,使用较多的是寒性、温性和平性药物;就药味而言,使用较多的是甘味、苦味和辛味药物;就归经而言,使用较多的是归脾经、肺经、胃经和肝经的药物。运用系统聚类Ward法,当类间距离为5时,可将患者所用中药划分为3大类,第一类包括柴胡、甘草、白术、茯苓、党参、半夏、厚朴、陈皮、枳实、白芍、大黄11味中药,第二类包括枳壳、茵陈、郁金、延胡索、吴茱萸、五指毛桃、当归、黄芩、砂仁、生姜、麦芽等30味中药,第三类包括太子参、桃仁、泽泻、车前草、干姜、五味子、莲子、白花蛇舌草、杏仁、熟地、酸枣仁等63味中药。结论:1.肝外胆管结石患者手术前后临床表现、舌象、脉象变化明显,导致手术前后主要证型差异较大。肝外胆管结石辨证分虚实两端,术前实证居多,常见湿热、气滞、血瘀、寒阻等标实之象,兼有脾胃虚弱等本虚之征;术后虚实主要矛盾逐渐转化,虚证渐多,常见脾气亏虚、肝阴不足等虚损表现,兼有湿热稽留、血瘀气滞、寒湿阻遏。总体来说,以中焦亏虚为本持续存在,湿、热、瘀、滞为标贯穿整个病程,而且湿可凝痰,滞可化热,热可转寒。2.肝外胆管结石术后用药选方常根据病机及证型变化施行,常以补虚药补益中焦,以化湿药、利水渗湿药、清热药、活血化瘀药、理气药去除湿、热、瘀、滞,杂陈解表药、化痰止咳平喘药、消食药、泻下药、温里药、收涩药、安神药、止血药对症治疗;常以四君子汤等为代表的补益剂养护中焦正气,以大柴胡汤为代表的表里双解剂和以四逆散为代表的和解剂驱除半表半里之邪,以柴胡疏肝散为代表的理气剂调畅气机,以茵陈蒿汤为代表的祛湿剂除湿退黄,以血府逐瘀汤为代表的理血剂活血化瘀,以龙胆泻肝汤为代表的清热剂清热泻火,以小承气汤为代表的泻下剂通腑泄浊,以二陈汤为代表的祛痰剂化痰止咳。3.术后运用中药辅助治疗或许可以降低转氨酶、胆红素、白细胞等水平,对改善肝功能、减轻炎症反应可能有一定的积极作用,但尚需要前瞻性研究证验证。