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1.研究背景变应性鼻炎,（又称过敏性鼻炎,Allergic Rhinitis,AR）,是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻腔粘膜变态反应性疾病。临床典型症状为鼻痒、鼻塞、发作性喷嚏及流涕等。据报道,变应性鼻炎在全球的患病率约为10%-20%,在中国约为8.7%-37.9%。AR过去被归类为季节性或常年性变应性鼻炎,而新一版的“变应性鼻炎及其对哮喘影响”（Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma,ARIA）诊疗指南中将变应性鼻炎的分类定义为间歇性或持续性变应性鼻炎,还提出了新的严重程度分级:轻度,中度及重度。目前治疗AR的策略主要为:首先患者要避免接触过敏原及进行相关的患者疾病教育,药物治疗、免疫治疗临床使用广泛。国际指南建议治疗AR的一线药物为口服或鼻用2代或新型H1抗组胺药、糖皮质激素（鼻用）、白三烯受体拮抗剂等。以上所推荐的药物疗效确切且起效迅速,但可能无法完全缓解所有症状及保持长期疗效。此外,鼻出血、鼻干、鼻内药物刺激和抗组胺药引起的嗜睡等不良反应会限制这些药物的作用。而变应性鼻炎最大的问题是反复发作。因此,AR的临床治疗迫切需要一种疗效持久、安全有效的方法,在缓解鼻炎症状的基础上,减少疾病发作的频率和程度,防止AR进一步发展。变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴,历代医家对于有关病因病机的阐述各有不同,基本为卫表不固,肺、脾、肾三脏虚损,风寒乘虚而入。针灸疗法目前在AR的临床治疗中广泛应用。有研究指出,针灸可以通过降低血清免疫球蛋白E（IgE）含量、调节细胞因子分泌、抑制炎症神经肽释放、减少炎性细胞浸润等机制改善AR症状。国家中医药管理局“2019中医药循证能力建设项目（2019XZZX-ZJ）”中的部分研究内容为本课题来源。本研究分为两部分:第一部分通过系统评价的方法,总结目前针灸治疗AR的临床证据,重点通过与常规疗法对比探究针灸与常规疗法相比的优势,通过亚组分析探究针灸疗法中不同针灸疗法的疗效差别。第二部分通过针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂改善持续性变应性鼻炎鼻症状临床随机对照研究,比较针灸联合西药与单纯西药相比在疗效上的优势。2.研究目的评价针灸疗法治疗变应性鼻炎的有效性与安全性;观察针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂改善中重度持续性变应性鼻炎鼻症状的临床疗效和安全性。3.研究方法（1）研究采用系统评价方法。首先确定临床问题,然后全面检索有关针灸治疗变应性鼻炎的随机对照研究。根据Cochrane系统评价手册制定文献的纳入排除标准及文献检索策略。通过计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献（SinoMed）、万方（Wanfang）数据库及维普（VIP）、PubMed、荷兰医学文献数据库（EMbase）、Cochrane图书馆（Cochrane Library）中的随机对照文献。按照纳入排除标准进行文献筛选,将纳入的文献进行质量评价后,运用Revman5.3软件对纳入文献提取的数据进行定量分析。采用鼻症状总分、鼻伴随症状总分、鼻结膜炎生活质量调查问卷、治疗总有效率、血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞（EOS）和不良事件发生率评价针灸的有效性及安全性。二分类资料采用相对危险度（Relative Risk,RR）及其95%的可信区间（Confidence interval,CI）;连续性资料采用平均差值（MD）或标准化均数差值（Standardized mean difference,SMD）及其 95%CI。（2）研究采用前瞻性、平行对照、中央随机、单盲（评价者盲）临床研究设计方法。经筛选后符合诊断、纳入、排除标准,并签署知情同意书后的受试者,通过电子数据录控系统中央随机分配平台随机分为治疗组和对照组。按照研究方案中估算的样本含量,治疗组与对照组共纳入260例。目前治疗组完成47例,对照组完成44例。治疗组采用针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂进行治疗。针灸取大椎、印堂、四白、迎香、上迎香、上星、尺泽（双侧）、合谷（双侧）穴。针刺得气后,将1cm长艾段点燃艾段,置于针柄上,使点燃的一端朝向大椎穴,点燃端距离皮肤表面的垂直距离为1cm-1.5cm。待艾段燃尽后将灰烬取下,再放置一个艾段点燃,直至熄灭。对照组单纯采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂,每天晨起使用一次,喷双侧,每次喷50 ug。两组治疗时间均为六周,针灸治疗前四周每周3次;第五至六周每周2次。主要疗效指标为回顾性鼻症状总分（rTNSS,Reflective Total Nasal Symptom Score）治疗6周后与基线相比的变化情况。次要疗效指标为回顾性鼻症状总分随访时与基线相比的变化值、伴随症状总分（Total Non Nasal Symptom Score）、眼症状评分（TOSS,Total Ocular Symptom Score）、鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ,Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire）、用药情况及鼻炎控制评估量表（RCAT,Rhinitis Control Assessment Test）。在基线、治疗后每周、治疗结束（第6周）及随访期（从治疗开始第10周、第18周、第30周）时进行疗效评价。4.研究结果4.1 Meta分析研究包括了 62篇中文和10篇英文,共72篇文献,提取数据后进行分析结果如下。4.1.1鼻症状总分（TNSS）:共对33篇文献的TNSS结局指标数据进行了分析（SMD-0.59,95%CI-0.82to-0.37;I2=87%,P＜0.00001）,针灸组与对照组间差异具有统计学意义。不同对照组的分析结果:治疗结束时,针灸疗法与空白组（SMD=-2.37,95%CI-4.07 to-0.68;I2=66%,P=0.006）、假针刺组（SMD=-0.29,95%CI-0.45 to-0.14;I2=0%,P=0.0002）、常规西药组（SMD=-0.50,95%CI-0.79 to-0.21;I2=89%,P=0.0006）相比均有统计学意义。针灸疗法联合常规西药与单纯使用常规西药相比,差异具有统计学意义（SMD=-1.38,95%CI-1.79 to-0.97;I2=65%,P＜0.00001）。一年内随访期,针灸组与假针刺组（SMD=-0.33,95%CI-0.48 to-0.17;I2=0%,P＜0.0001）、常规西药组（SMD=-1.37,95%CI-2.04 to-0.71;I2=94%,P＜0.0001）相比组间具有统计学差异。我们将针灸组与常规西药组相比的文献,根据不同的针灸方法进行了亚组分析:手针（SMD=-0.39,95%CI-0.84to 0.07;I2=84%,P=0.09）,电针（SMD=0.05,95%CI-0.25to 0.34;I2=0%,P=0.76）,蝶腭神经节（SMD=-0.51,95%CI-0.87to-0.16;I2=0%,P=0.005）,穴位埋线 SMD=（-0.15,95%CI-0.67 to 0.36;I2=64%,P=0.56）,艾灸（SMD=-0.41,95%CI-0.82to-0.01;I2=84%,P=0.05）。其中,针刺蝶腭神经节和艾灸两组与常规西药相比有统计学差异。4.1.2鼻伴随症状总分（TNNSS）:对17篇文献的TNNSS结局指标进行了分析,针灸组与对照组相比具有统计学差异（SMD=-0.51,95%CI-0.81 to-0.21;I2=84%,P＜0.00001）。与不同对照组的分析结果:治疗结束时,针灸组与空白组相比差异有统计学意义（MD=-0.84,95%CI-1.20 to-0.48;I2=0%,P＜0.00001）。针灸组与假针刺组（SMD=0.08,95%CI-0.30to 0.46;P=0.68）、常规西药组（SMD=-0.37,95%CI-0.76 to 0.03;I2=87%,P=0.07）相比差异无统计学意义。针灸疗法联合常规西药与单纯使用常规西药相比差异有统计学意义（SMD=-0.91,95%CI-1.36 to-0.46;I2=66%,P＜0.0001）。一年内随访期,针灸组与常规西药组相比差异无统计学意义（SMD=-0.39,95%CI-0.97 to 0.19;I2=86%,P=0.18）。4.1.3鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）:有25篇文献提供了结局指标RQLQ的数据,结果显示治疗结束时针灸组与对照组相比差异有统计学意义（SMD-0.58,95%CI-0.83 to-0.34;I2=88%,P＜0.00001）。与不同对照组的分析结果:治疗结束时,针灸组与空白组（SMD=-0.87,95%CI-1.10 to-0.64;I2=37%,P＜0.00001）、假针刺组（SMD=-0.42,95%CI-0.69to-0.16;I2=60%,P=0.002）、常规西药组（SMD=-0.67,95%CI-1.12 to-0.22;I2=93%,P＜0.003）相比均有统计学意义。针灸疗法联合常规西药与单纯使用常规西药（SMD=-1.60,95%CI-2.84to-0.36;I2=93%,P=0.01）相比差异均有统计学意义。针灸组与常规西药组相比的文献中根据不同的针灸方法所做的亚组分析:手针 SMD=-0.30（95%CI-0.80to 0.20;I2=82%,P=0.24）,电针 SMD=0.55（95%CI 0.01 to 1.09;P=0.04）,蝶腭神经节 SMD=-0.05（95%CI-0.53 to 0.43;I2=61%,P=0.84）,穴位埋线 SMD=0.18（95%CI-0.187to 0.55;P=0.33）,艾灸 SMD=-2.18（95%CI-3.52 to-0.84;I2=97%,P=0.001）。艾灸组与对照组相比差异具有统计学意义。4.1.4视觉模拟评分（VAS）:12项针灸组与常规西药组相比的VAS评分Meta分析结果显示 SMD=-0.27（95%CI-0.67to 0.12;I2=81%,P=0.17）。两组差异无统计学意义。4.1.5总有效率:治疗结束时,针灸组与常规西药组（RR=0.55,95%CI0.45to 0.68;I2=25%,P＜0.00001）、针灸疗法联合常规西药与常规西药组（RR=1.14,95%CI 1.05to 1.24;I2=72%,P=0.001）总有效率率相比差异均有统计学意义。一年内随访期,针灸组与常规西药组（RR=1.42,95%CI 1.21 to 1.68;I2=68%,P＜0.0001）、针灸疗法联合常规西药与常规西药组（RR=1.26,95%CI 1.02to 1.55;P=0.003）总有效率相比差异均有统计学意义。4.1.6实验室指标4.1.6.1血清总IgE:治疗结束时,针灸组与常规西药组（SMD=-0.61,95%CI-0.97to-0.26;I2=89%,P=0.0008）、针灸疗法联合常规西药与常规西药组（SMD=-2.26,95%CI-3.21 to-1.31;I2=94%,P＜0.00001）相比差异具有统计学意义。4.1.6.2外周血嗜酸性粒细胞（EOS）:治疗结束时,针灸组与常规西药组（SMD=-0.62,95%CI-1.56 to 0.31;I2=92%,P=0.19）相比差异具有统计学意义。4.1.7不良事件共有16项研究报道了不良事件。针灸组与对照组在不良事件发生方面未体现出显著统计学差异（RR=0.79,95%CI 0.47 to 1.30;I2=18%,P=0.35）。4.2针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂改善持续性变应性鼻炎鼻症状临床随机对照研究4.2.1基线资料治疗组和对照组患者在年龄、病程、鼻症状总分、鼻伴随症状总分、眼症状评分、生活质量量表和鼻炎控制评估量表等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）,两组具有可比性。4.2.2主要疗效评价指标:回顾性鼻症状总分（rTNSS）治疗组rTNSS评分在治疗1周后由基线8.85±1.79降低到5.13±2.55;治疗6周后,评分降低为2.26±1.60,差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。对照组TNSS评分在治疗1周后由基线8.57±1.72降低到6.05±2.46;治疗6周后,评分降低为4.14±2.44,差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。在治疗4周后两组组间的比较出现显著统计学差异（P＜0.01）。这个差异一直持续到治疗结束（治疗后6周）。以上分析表明表明针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂优于单纯使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。重复测量方差分析表明了时点和分组有交互作用,时间因素随分组的不同而不同。4.2.3次要结局指标4.2.3.1 随访期 rTNSS治疗组rTNSS评分随访第10周、第18周、第30周的评分分别为3.15±1.65、2.85±1.49、3.23±1.80,差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。治疗前后差值分别为5.70±2.29、6.00±2.16、5.62±2.41,组间差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。对照组rTNSS评分第10周、第18周、第30周的评分分别为5.00±1.97、5.70±1.97、5.52±2.02,差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。治疗前后差值分别为3.59±2.33、2.86±2.42、3.05±2.70,组间差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）。各随访时点两组组间的比较出现显著统计学差异（P＜0.01）。提示治疗组远期疗效优于对照组。4.2.3.2鼻伴随症状总分（TNNSS）两组治疗前后TNNSS评分比较,治疗组在治疗1周后、对照组治疗2周评分分别为3.02±1.96、3.48±2.15,出现显著统计学差异（P＜0.01）,两组各时点组间比较,在治疗后第2周和治疗结束时,两组间差异出现显著统计学意义（P＜0.01）。在随访期,第10周、18周、30周两组的评分变化分别为1.74±1.73、1.34±0.98、1.68±1.46,均具有显著统计学意义（P＜0.01）。组间比较两组在第18周、第30周差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示在TNNSS评分方面,治疗组的远期疗效优于对照组。两组治疗前后的TNNSS评分差值组间比较,在治疗后4周开始,两组间差值分别为2.94±2.63、2.32±2.47,出现显著统计学意义（P＜0.01）。在随访第18周、30周两组间差值出现统计学差异（P＜0.05）。4.2.3.3眼症状评分（TOSS）两组治疗前后TOSS评分比较,治疗组在治疗1周、对照组在治疗2周评分分别为2.26±2.16、2.25±1.81,出现显著统计学差异（P＜0.01）。两组各时点组间比较,在治疗结束时,两组间差值出现显著统计学意义（P＜0.01）,提示在治疗结束时治疗组疗效优于对照组。在随访期各时点,两组评分变化均具有显著统计学意义（P＜0.01）。组间比较两组在随访各时点差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后的差值组间比较,在治疗后一周开始,两组间差值出现统计学意义（＜0.05）。在随访期各时点,两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。4.2.3.4鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）通过比较两组治疗前后RQLQ的评分,治疗组和对照组在治疗结束时评分分别为29.21±18.45、39.41±30.66,具有显著统计学差异（P＜0.01）。两组在治疗结束时组间比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。在随访期各时点,两组RQLQ评分变化均具有显著统计学意义（P＜0.01）,组间比较两组在随访期具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后的差值组间比较在随访期两组间差值均具有统计学意义（P＜0.05）。4.2.3.5使用抗过敏药物的情况治疗组和对照组治疗1周的用药评分分别为1.40±4.20,5.07±6.66。两组在治疗期间用药评分变化无统计学差异（P＞0.05）。随访期间,治疗组评分无统计学差异（P＞0.05）,对照组于随访第10周、第30周有统计学差异（P＜0.05）。两组组间各时点比较,除随访第18周,其他各时点均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后的差值组间比较,在随访第30周,两组间差值出现统计学意义（P＜0.05）,提示两组疗效有差别。4.2.3.6鼻炎控制评估量表评分（RCAT）治疗前后RCAT评分比较,两组在治疗4周后评分分别为24.11±3.98、22.91±4.29,出现显著统计学差异（P＜0.01）。两组各时点组间比较,治疗6周后两组间差异出现统计学意义（P＜0.05）。在随访期,第10周、18周、30周两组的评分变化均具有显著统计学意义（P＜0.01）。两组各时点组间比较,在治疗后6周开始,两组间差值出现统计学意义（P＜0.05）。在随访期,两组间差值在各随访时点均有统计学差异（P＜0.05）,提示与对照组相比,治疗组在鼻炎控制方面有一定的远期疗效。5.结论（1）针灸对变应性鼻炎治疗结束时鼻部症状、非鼻部症状及生活质量评分的改善均优于对照组。在一年内随访中,与假针刺或常规西药治疗相比,针灸在改善鼻部症状方面也显示了良好的持续效果。亚组分析显示,针刺结合西药治疗变应性鼻炎在症状严重程度和生活质量方面明显优于单纯西药治疗,提示针刺结合西药治疗可能是一种更有效的治疗方法。不同针灸疗法的亚组分析显示,在鼻部症状的严重程度上,与西医比较,蝶腭神经节刺激和艾灸的效果有统计学差异,提示蝶腭神经节刺激和艾灸方法的临床疗效可能优于其他疗法。（2）针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和单纯使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗持续性变应性鼻炎均有疗效。针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂的效果优于单纯使用鼻喷雾剂,体现在缓解鼻症状、伴随症状、生活质量及鼻炎控制情况等方面,且疗效可持续至治疗结束后半年。针灸联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎安全可靠。