研究背景恶性肿瘤是21世纪严重威胁人类健康和社会发展的重大疾病,其死亡率呈逐年上升的趋势。恶性肿瘤营养不良是由于恶性肿瘤患者机体代谢障碍所致,其发生率高达40%-80%,表现为消瘦、肌萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等,是多种因素相互作用的结果,这些影响因素主要包括肿瘤本身导致的机体代谢异常、抗肿瘤治疗带来的副反应以及肿瘤诊断带来的心理社会压力等,对患者的预后和生活质量有着显著的负面作用。多项研究证实营养不良是降低肿瘤患者治疗耐受性、机体行为状态、生活质量,增加感染率、短期内再入院率、医疗费用,延长住院日和减少生存期等的重要影响因素。每年全球约20%-50%的肿瘤患者(约200万)死亡不是因为疾病本身,而是因为营养不良。化疗是目前治疗肿瘤的三大主要手段之一,但化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时,也会损伤机体正常细胞,导致机体出现骨髓抑制、肝肾毒性等一系列毒副反应。有研究表明化疗是引起肿瘤患者营养不良的原因之一,但就化疗引起机体营养不良的原因目前还未彻底清楚,对于肿瘤患者的营养治疗,尤其是化疗后如何进行营养支持治疗、护理及其这些措施疗效如何仍不十分明确。在临床治疗过程中,由于营养状况筛查的缺失,对营养干预时机的选择以及干预时间的长短也没有明确的循证医学证据,造成肿瘤患者不能得到及时有效的营养支持。虽国内外用于评价营养状况的指标和方法较多,但临床往往因指标多、结果杂而致可操作性差及结果不准确,评定没有统一的标准,给住院患者的营养评价造成诸多困难,导致关于营养不良发生率及相关影响因素的研究结果也不尽相同,营养状况管理效果欠佳。因此本研究旨在通过调查住院肿瘤化疗患者营养状况的影响因素,并采取相应护理措施,以提高患者的营养状况,为更好地进行营养管理提供参考依据。研究目的1.了解广州市住院肿瘤化疗患者的营养情况及化疗相关症状等；2.探讨住院肿瘤化疗患者营养不良的影响因素,为进一步提出针对性的护理措施提供参考依据;3.探讨综合症状管理模式对肠癌化疗患者化疗相关症状改善情况、症状自我管理能力及营养状况的影响。研究方法本研究共分为两部分：(一)第一部分通过问卷调查了解广州市5家三级医院住院肿瘤化疗患者的营养状况及化疗相关症状等,分析住院肿瘤化疗患者营养不良的相关影响因素,为进一步提出针对性的护理措施提供参考依据。1.研究对象：采用便利抽样的方法,于2012年3月至10月选取广州市5家三级医院肿瘤科符合《肿瘤临床实践指南》对肿瘤的诊断和分类标准的480名肿瘤化疗患者并进行问卷调查。1.1.纳入标准(1)年龄>16岁；(2)住院天数>3天；(3)无胸水、腹水、凹陷性水肿；(4)无言语表达缺陷及精神认知障碍；(5)自愿合作,签署知情同意书。1.2.排除标准(1)年龄≤16岁；(2)住院天≤3天；(3)有胸水、腹水或凹陷性水肿；(4)有言语表达缺陷或精神认知障碍；(5)不同意参加本次试验研究。2.研究方法：在大量查阅文献及合并专家意见的基础上,自行设计住院肿瘤化疗患者营养状况调查问卷,内容包括：2.1.一般资料包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、经济状况、工作情况及是否有进行营养管理等。2.2.疾病信息包括疾病诊断、疾病分期、病程、治疗情况、有无手术及相关既往史等。2.3.化疗相关症状情况包括无食欲、恶心、呕吐、疲乏、便秘、腹泻、口腔干燥、疼痛、食物气味干扰、味觉异常或无、睡眠困难及其他等症状。2.4.情绪状态包括应对疾病的方式是否让自己感到满意、是否紧张不安及是否担心疾病状况变差等。2.5.生物医学情况主要包括实验室常规检查和人体测量指标,如身高、体重、白蛋白、前清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数及上臂围等。(二)第二部分1.研究对象：于2012年10月至2013年3月,采取便利抽样的方法,收集广州市某两家综合医院肿瘤科符合《肿瘤临床实践指南》对肿瘤的诊断和分类标准的肠癌化疗患者48例进行对照试验研究。1.1.纳入标准：1.1.1纳入标准(1)年龄在40岁-69岁之间；(2)营养风险筛查得分≥3分；(3)进行5-FU/CF方案或FOLFIRI方案化疗；(4)无严重并发症,如肠梗阻、水肿、心衰、多器官衰竭等;(5)剩余化疗周期≥3周期；(6)无精神障碍；(7)同意参加本次研究。1.1.2排除标准(1)年龄不在40岁～69岁之间；(2)营养风险筛查得分<3分；(3)不进行5-FU/CF方案或FOLFIRI方案化疗；(4)有严重并发症,如肠梗阻、水肿、心衰、多器官衰竭等；(5)剩余化疗周期小于3周期；(6)有精神障碍；(7)不同意参加本次研究。1.1.3剔除标准纳入后因病情变化或治疗原因而未按试验方案完成干预的病例。1.1.4脱落标准(1)试验过程中自行退出者；(2)患者转院,未能完成干预疗程或患者死亡。2.研究内容将研究对象按照临床对照试验分成两组,分别是对照组(常规护理)和试验组(常规护理+综合症状管理),干预1个月和3个月。3.评价方法本次研究以中文版癌症自我管理效能感量表(SUPPH)为主要评价指标,安德森症状调查问卷(MDASI)、营养风险筛查(NRS2002)等次要评价指标进行临床对照试验分析研究。(三)统计学方法所有统计学处理均采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料(如年龄、化疗次数、NRS2002得分、SUPPH得分、MDASI症状得分及营养评价指标等)的统计描述结果以(X±S)表示；计数资料(费用负担、居住地、文化程度、疾病特征等)采用频数、百分比表示；营养不良组与营养正常组间各相关因素的比较采用χ2检验或秩转换的非参数检验；住院肿瘤化疗患者营养不良的相关影响因素采用基于偏最大似然估计前进法(Forward LR)进行二分类Logistic回归分析；干预前的计量资料,若方差齐则采用两个独立样本t检验,若方差不齐则选择两个独立样本的Wilcoxon秩和检验,计数资料采用χ2检验；两组间干预后1个月和3个月后的SUPPH得分、NRS2002得分、MDASI得分、营养评价指标的比较采用重复方差分析检验法评价不同时间点的干预效果,选取检验水准为a=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.营养不良的发生率为65.0%。2.住院肿瘤化疗患者常见症状发生率：没有食欲(73.3%)、疲乏(62.5%)、恶心(54.3%)、口腔干燥(48.5%)、食物气味干扰(48.5%)、呕吐(42.8%)、睡眠障碍(38.3%)、便秘(28.8%)、疼痛(23.3%)、味觉异常或无(19.8%)、其他(11.3%)、腹泻(8.3%)。3.多因素分析结果显示年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激素类化疗药物、症状总得分是肿瘤化疗患者营养不良的影响因素(P<0.05),其OR值分别为：40-59岁(OR=1.420,95%CI=0.556-3.625),60～69岁(OR=3.474,95%CI--1.489～8.108),≥70岁(OR=1.962,95%CI=0.798～4.826);没有进食肉类(OR=2.769,95%CI=1.419～5.403)；没有进食蛋类(OR=2.091,95%CI=1.323～3.306)；没有使用激素类化疗药物(OR=2.101,95%CI=1.348～3.275)及症状总得分高于平均值(OR=1.632,95%CI=1.049～2.537),没有滴注氨基酸(OR=0.497,95%CI=0.298～0.830)。4.综合症状管理模式干预1个月和3个月后,睡眠不安、健忘、胃口差、与他人关系、生活乐趣得到改善；自我效能总分、正性态度、自我减压、自我决策有统计学差异营养风险筛查得分有统计学差异(P<0.05)；而各营养评价指标间无统计学差异(P>0.05)。结论1.营养不良是住院肿瘤化疗患者常见的症状,发生率高。2.住院肿瘤化疗患者不同化疗相关症状发生率不同。3.影响住院肿瘤化疗患者营养不良发生的相关因素包括：年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激素类化疗药物、症状总得分。4.综合症状管理模式在一定程度上改善了患者的化疗相关症状,提高了患者自我效能水平,改善了营养风险筛查得分,但未改善营养评价指标,因此与常规护理方法相比,综合症状管理模式有一定的疗效,但下一步仍需加大样本量进行验证。