重度颅脑损伤的患者由于急性应激导致一系列的机体代谢反应,主要表现为高分解代谢、能量消耗增加、高血糖、大量肌肉组织消耗、胃肠道功能改变,机体抵抗力下降等为主要病理生理改变,这与机体的病情与全身和局部的炎症反应程度相关,一般情况下病情越重,炎症反应相应越严重。另外,炎症反应的介质(如细胞因子等)往往导致继发性神经功能损害和累及机体器官,导致功能障碍。受脑损伤后的意识障碍,吞咽困难等因素影响,患者不能自我进食,需要营养支持。急性脑损伤早期,以往认为患者因胃轻瘫,进食困难以及意识障碍等问题难以实施经口胃肠营养方法,曾经有相当一段时间,主张早期实施“完全静脉(胃肠外)营养(TPN)”。近年,由于对胃肠营养理论的认识,胃肠营养方法的改进,尤其是提出了肠源性感染,以及如高血糖等代谢并发症,静脉营养带来的导管感染等,胃肠道营养尤其是早期胃肠道营养越来越受到重视。目前,重症急性脑损伤,特别是临床常见重症脑损伤术后能够生存下来的患者,早期胃肠营养的研究还缺乏系统的对代谢,尤其是糖代谢近期以及远期对患者影响资料。本研究结合营养风险评估前瞻性地研究了早期胃肠道营养对于重症脑损伤术后预后改善。探讨了早期胃肠道营养在脑损术后造成的糖代谢变化与机理,以其为其临床应用提供资料。方法重症脑损伤住院患者244例。女48例,男196例,GCS 6~8评分,患者在16~50岁之间。入院后6小时内均进行手术,随机分为早期完全胃肠外营养组(营养3组,TPN组)和早期胃肠道营养组(营养2组,EEN组)以及传统鼻饲营养组(营养1组,EN组)。三组平均身高、年龄、体重、GCS评分、治疗措施及损伤类型无明显差异,并使用营养风险复合指标的筛查工具评估。三组患者营养支持均开始于术后48小时,TPN组静滴肠外营养液;EN组每间隔每4小时一次管饲要素饮食,伤后2周逐渐更改饮食为为匀浆饮食;EEN组患者接受经鼻胃管24小时持续滴注美国雅培公司生产的安素(ENSURE)。研究截止时间为术后28天,随防时间自出院起到伤后15年。结果传统鼻饲喂养组胃内容物返流发生率,吸入性肺炎发生率,上消化道出血发生率高于其它两组。GCS评分6-8分的三组在伤后2周内均为负氮平衡,伤后1周,EEN组氮平衡-2.19±2.36优于EN组-6.86±2.82与TPN组-7.20±3.33(P=0.0112)。三组在伤后4周均达到正氮平衡,EEN正氮平衡4.82±2.03优于EN组1.77±1.06与TPN组2.37±2.12(P=0.0304)。血清白蛋白术后表现为持续低,研究期间三组患者之间无显著差别。肌酐身高指数(ICr)呈现的趋势为下降,但EEN组患者在术后14、28天仍明显优于其它两组患者(P<0.05)。多数营养指标EEN组患者显著优于其它两组患者(P<0.05),GCS评分显著高于TPN组和传统鼻饲喂养组患者(P<0.05)。术后3个月,三组早晨空腹血糖水平均在正常范围,在伤后第1年,GCS评分6-8分的三组患者的早晨空腹血糖水平高于7.8 mmol/L的病例,三组比较没有统计学差异(P>0.05)。第5年,早晨空腹血糖水平高于7.8 mmol/L的病例比较,TPN组30.0%(12/40)高血糖发生率显著高于EN组9.86%(6/61)与EEN组10.41%(5/48)。生存率三组之间并没有统计学的差异。三组病例采用多指标的营养评估工具来评定重症颅脑损伤后的营养不良风险性,均显示高风险三组之间没有差异。NRI预测伤后的营养不良的发生,早期胃肠营养支持2.45±0.43与TPN2.25±0.65的病例的营养不良的风险数值少于传统鼻饲营养的病例2.05±0.98(P=0.043)。医务人员对重度颅脑损伤的营养支持途径与方法实施的风险性等评价结果显示,对参与研究病例的诊疗工作,临床医护人员访谈显示EEN的方法,在方便操作、劳动量、日常工作影响最小、对患者有利方面得分最高,EN在费用方面评价是最好,但认为会增加护士的负担与工作量。对于TPN,医护人员认为费用明显增加,对病人不是有利的。结论重症脑损伤术后早期胃肠道营养支持不仅能够避免TPN患者高血糖等代谢并发症,还能维护胃肠道结构和功能,降低术后高分解代谢,减轻肠道的缺血再灌注损伤,减少机体肌肉组织组织分解,降低伤后应激反应,不但对改善重症脑损伤后神经功能的恢复和全身营养状态大有裨益,同时,胃肠道营养早期应用可能有利于维持机体糖代谢功能,减少远期患者糖尿病的风险。严重颅脑损伤的患者营养不良的风险评估,可以采用复合营养风险工具进行评估,其中营养风险指数(NRI)与NRS2002是由临床医护人员、营养师以决定是否需要制定和实施肠外或肠内营养支持计划;另外,在临床营养具体实施过程中临床症状观察、营养相关血液生化指标的变化,对有一定临床指导意义。