城镇职工基本医疗保险是一项覆盖面很广的社会保障事业,在提高医疗保障能力、提高职工的健康水平方面发挥着积极的作用。在借鉴国际上“储蓄医疗保险”和“社会医疗保险模式”的基础上,我国城镇职工医疗保险主要采用了“个人帐户与社会统筹相结合”的医疗保险模式,医疗保险基金能否收支平衡是医疗保险可持续发展的基础。昆明市职工基本医疗保险自2001年4月正式启动,2004年参保职工达到70余万人。基本统筹基金已出现基金风险问题,引起医疗保险部门的高度关注。本研究对未来5年昆明市统筹基金走势进行了预测,并对影响统筹基金的风险因素进行了探讨。 第一,建立了昆明市医疗保险微观分析模拟模型,对昆明市未来5年统筹基金收支情况及个人支付情况进行了预测。微观分析模拟模型是一种政策分析模型,以个人或家庭等微观单位作为描述和模拟对象,用计算机模型来模拟社会经济政策实施过程及结果,在各国卫生经济政策的制订、卫生资源区域规划、分析政策实施的宏观效果方面起着重要作用。昆明市医疗保险微观模拟模型构建了六个主要模块,分别为新参保模块、退保模块、收入模块、住院模块、慢性病模块、政策模块。模块构建主要包括三方面工作:1、设计模块,建立模块流程;2、模块参数设置;3、采用蒙特卡洛方法实现随机模拟。在微观模拟模型的建模中,确定模型参数是研究的难点和关键技术。模型参数设置的准确性直接决定预测结果的准确性。本研究对连续性变量如住院费用、慢性病费用概率分布的方法进行了探索。在以前的研究中采用了假定医疗费用服从均匀分布的方法,模拟的精度不够理想。本次研究利用ARENA软件反复进行医疗费用分布的分段拟合,寻找到医疗费用各组段的理想拟合分布。分布拟合结果:住院费用划分为6个组段,费用分布最集中的一个组段服从均匀分布,其它5个组段均服从beta分布;慢性病门诊费用划分为4个组段,中间两个组段服从均匀分布,两端两个组段分别服从beta分布和指数分布。昆明市微观模拟模型基于两个前提:1、在模拟五年期间医保基金筹集和支付政策没有变化;2、模拟期间,新参保职工的性别、年龄分布仍保持2004年的分布。预测结果显示:1、昆明市未来5年统筹基金面临基金风险,但呈逐年下降趋势;2、大病统筹基金运转良好,基金有节余;3、退休职工个人支付比例逐年升高,个人支付负担较重。