背景 随着监测技术的不断发展，麻醉中的许多问题逐渐得到妥善解决，但术中知晓仍然是当前全身麻醉中所面临的一个较为突出的问题。解决术中知晓最有效的一个方法就是依靠脑电指标去监测麻醉下的脑功能状态，其中脑电双频谱指数(Bispectralindex，BIS)已被证实能够有效地避免或减少术中知晓的发生。此外麻醉过深或镇静过度同样是一个值得关注的问题。有报道指过度镇静与术后死亡率高有关，BIS＜45术后死亡率明显升高。由此说明维持一个合理的麻醉深度非常重要，而调控麻醉深度最有力的手段就是借助麻醉深度监测仪。SNAP指数(SNAPindex，SI)作为一个新的脑电指标，已有初步研究显示和术中意识深度或镇静程度明显相关。该研究将SNAP指数分别用于全麻和镇静期间的麻醉意识深度和镇静程度监测，以探讨其可行性、有效性和准确性，并与经典指标BIS、OAA/S(observersAssessmentofAlert/SedationScale，OAA/S)评分及临床常规指标(血液动力学参数)进行比较。 第一部分：SNAP指数用于瑞芬太尼-丙泊酚双通道靶控输注全凭静脉麻醉期间患者意识深度的监测 目的 通过比较SNAP指数和BIS及常规监测手段(血液动力学参数)在全凭静脉麻醉期间的监测情况，来探讨SNAP指数用于全麻期间意识深度监测的可行性和有效性。 方法 全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者60例(ASAⅠ或Ⅱ级)，年龄21-65岁，术前30min常规肌注鲁米那钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。根据麻醉深度监测手段不同将全部病例随机分为三组：SNAP组(S组)、BIS组(B组)、对照组(C组)，每组20例。瑞芬太尼(Remifentanil，REMI)和丙泊酚(Propofol，PROP)给药方式均采取以效应室浓度(Effect-siteconcentration，Ce)为目标浓度(targetconcentration，Ct)的静脉靶控输注(target-controlledinfusion，TCI)。诱导时REMI和PROP的效应浓度分别为4ng/ml和3μg/ml。术中REMI的浓度维持不变，而PROP浓度根据SI值或BIS值调节，术中维持SI、BIS值分别在55(50-60)和50(45-55)水平；对照组则根据血压(MAP)变化调节。观察全麻诱导插管期、术中维持期及恢复期的血液动力学变化，SI值或BIS值的改变，并记录术毕停药后麻醉恢复时间(睁眼时间和拔管时间)。 第二部分：硬膜外阻滞下SNAP指数与BIS用于丙泊酚靶控镇静效应监测的比较 目的 通过比较SI和BIS在硬膜外阻滞背景下丙泊酚靶控镇静效应监测情况，进一步探讨SI用于意识深度和镇静程度监测的准确性，并寻找SI、BIS、OAA/S评分和丙泊Ce及血液动力学参数(血压)之间的相互关系。 方法 择期妇科手术病人20例(ASAⅠ-Ⅱ级)，年龄18-60岁。术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。采用硬膜外麻醉，证实硬膜外效果确切，平面固定，循环稳定后启动丙泊酚靶控镇静。采取以血浆浓度(plasmaconcentration，Cp)为目标的靶控输注方式。丙泊酚初始Cp设为0.5μg/ml，在Cp与Ce达到平衡后以0.5μg/ml的梯度递增，直至达到目标镇静深度，若超过目标镇静深度，则以0.1μg/ml梯度递减。在每个浓度达到平衡点1min进行镇静程度评定，直到OAA/S评分从5级逐步降至0级，停止丙泊酚TCI镇静，继续观察病人复苏情况。连续监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)等常规项目，动态观察SI值和BIS值的变化，为避免测定OAA/S时对其他观察值的影响，在评定OAA/S之前记录SI和BIS的值，并记录各平衡点的Ce和血液动力学参数。 结果 第一部分 1.一般情况三组患者平均年龄、体重、身高、体重指数、性别比例和麻醉时间均无显著差异(P＞0.05，表1) 2.麻醉药物标准化用量丙泊酚：S组4.3±1.2mg-1·kg-1·h-1、B组4.4±1.1mg-1·kg-1·h-1、C组6.7±1.1mg-1·kg-1·h-1，S组和B组较C组丙泊酚用量明显减少(P＜0.01)；瑞芬太尼、罗库溴铵的消耗量三组相似(P＞0.05，表2，图4)。 3.三组患者术中循环变化术中MAP总体均有下降趋势，但C组需升压药处理的患者例数(12例)明显多于S组(3例)和B组(4例)(P＜0.01，表5)。 4.三组患者恢复时间睁眼时间：S组4.3±1.1min、B组4.5±2.8min、C组10.2±3.8min；拔管时间：S组9.6±1.3min、B组10.3±1.5min、C组15.5±1.8min；S和B组的恢复时间均比C组明显缩短(P＜0.01，表6，图3)。 5.术后查访三组患者均无术中知晓。 第二部分 1.患者一般情况年龄37.0±9.6(22～56)岁，体重56.6±4.7(48～66)kg，身高161.2±4.9(153～172)cm，体重指数(Bodymassindex，BMI)21.8±1.9(18.3～26.1)。平均有效镇静时间30±5min。 2.硬膜外阻滞期间SI和BIS的变化镇静期，随着OAA/S评分的逐级下降，SI和BIS的平均值也逐渐降低，不同级OAA/S评分之间的SI值、BIS值均有显著性差异(P＜0.01，表7，图7)；恢复期，随着OAA/S评分的逐渐上升，SI和BIS的平均值也逐渐增加，除了OAA/S评分1和2级之间的SI值无统计学差(P＞0.05)，其余不同OAA/S评分之间的SI值、BIS值差异均有统计学意义(P＜.01，表8，图8)。 3.血液动力学变化从镇静状态到清醒的整个过程，血液动力学变化均不如SI和BIS变化明显，只是当患者从清醒到意识消失以及从麻醉状态到清醒的转变过程，SBP、DBP和MAP均有明显变化(P＜0.01)；整个过程HR变化比较平稳(P＞0.05，表9-10，图5-6) 4.各指标与Ce之间的相关性镇静期，SI、BIS、SBP、MAP、DBP、HR与Ce的相关系数r分别为-0.937、-0.940、-0.740、-0.747、-0.665和-0.205；恢复期，r分别为-0.890、-0.868、-0.770、-0.630、-0.724和-0.214(表11)。 5.各指标与OAA/S评分之间的相关性镇静期，SI、BIS、Ce、SBP、MAP、DBP和HR与OAA/S的相关系数r分别0.960、0.967、-0.950、0.773、0.781、0.706和0.216；恢复期，相关系数r分别为0.943、0.950、-0.907、0.661、0.646、0.723和0.228(表12)。 6.SI和BIS的ROC(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线下面积(AreaunderROCcurve，AUC)SI和BIS预测意识消失时的ROC曲线下面积分别为0.954±0.016和0.986±0.008，与0.5比较P均＜0.01；预测意识恢复时的ROC曲线下面积分别为0.923±0.015和0.947±0.013，与0.5比较P均＜0.01(表13，图11-12) 7.SI和BIS之间的相关性镇静期和恢复期SI与BIS之间的相关系数r分别为0.853和0.765；在稳态镇静深度，SI值和BIS值有一定的差异，前者高于后者平均值为5。 结论 1.SNAP指数、BIS和OAA/S评分均能较好地描述不同浓度的丙泊酚诱导的不同镇静程度或意识深度；SI和BIS一样能够准确识别患者由清醒至意识消失及由麻醉状态至清醒状态的转变；血液动力学的变化(血压)在一定程度上可以反映麻醉深浅，但对于镇静程度的评定并非一个可靠的方法。 2.与血液动力学参数(血压、心率)比较，SNAP指数、BIS和OAA/S与丙泊酚效应室浓度之间的相关性更好。SNAP指数与BIS之间总体相关性良好，但两指数值在同级OAA/S评分时存在不同程度的差异，在稳态镇静期差异更加明显，SI值较BIS值偏高，平均差值为5。 3.SNAP指数和BIS用于全麻意识深度监测是可靠的指标，其性能优于临床传统指标段血液动力学参数(MAP)，不但可以合理调控麻醉意识深度或镇静程度，且可以缩短全麻后恢复时间，并有效地防止术中知晓的发生。