青年缺血性卒中伴颅外或颅内动脉中-重度狭窄患者的病因分析与治疗方式的选择

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背景与目的:青年缺血性卒中约占所有缺血性卒中的10%,较之中老年缺血性卒中是较为少见的一个亚组。但从青年患者的预期寿命及对社会的预期贡献分析,其重要性更为突出。本文旨在通过经血管造影证实的青年缺血性卒中伴颅内、外中-重度动脉狭窄患者的病因分析,探讨其主要的危险因素,并通过对不同治疗方式选择,随访其终点事件(卒中复发或死亡)发生率,分析二者的相关性,以期为该类青年缺血性卒中患者的治疗选择提供依据。就我们所知,国内尚未见类似研究报道。方法:选择2000年11月至2005年12月在首都医科大学宣武医院住院的青年缺血性卒中,经血管造影检查证实有颅外或颅内动动脉中-重度狭窄患者141例为研究对象。其中男111例,女30例。年龄21~45岁,平均(38.7±5.2)岁。临床诊断脑梗死100例(70.9%)和短暂性脑缺血发作41例(29.1%)。对患者采集既往史(包括心肌梗死、脑梗死、高血压等)、个人史(包括吸烟、饮酒等)和血管病家族史;入院次日采集静脉血测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、红细胞压积(Hct)、纤维蛋白原(Fib),部分病例病程中测定同型半胱氨酸(Hcy);住院期间进行主动脉弓及全脑DSA检查。对经DSA证实有颅外或颅内动脉中-重度狭窄患者,根据血管状况及患者意愿,非随机选择药物治疗(阿司匹林治疗等)83例、血管内介入治疗(支架置入或单纯球囊扩张血管成形术等)46例和血管外科治疗(颅外-颅内动脉搭桥术等)12例。通过电话随访其出院后服用阿司匹林和终点事件(卒中复发或死亡)发生情况。采用单因素及多因素Logistic回归分析,探讨本组患者的病因及不同治疗方式对终点事件的影响。结果:全组随访69例,平均随访(35.0±19.0)月,卒中复发7例,死亡3例,终点事件发生率为14.5%。危险因素中,伴高血压病41例(29.1%)、糖尿病11例(7.8%)、冠心病7例(5.0%)、血管病家族史27例(19.1%)、吸烟史70/124例(56.5%)和饮酒史33/117例(28.2%)。实验室检查:以高TG(异常率为95.0%)、低HDL(异常率为43.1%)和高Hcy(异常率37.9%)为突出。血管造影结果显示,颅外前循环动脉有中-重度狭窄有19.1%,颅外后循环动脉为16.3%,二者合并后,颅外动脉中-重度狭窄为28.4%;颅内前循环动脉为76.6%、颅内后循环动脉为14.2%,二者合并后,颅内动脉中-重度狭窄为84.4%。颅内动脉病变率显著高于颅外动脉(P=0.000),前循环动脉高于后循环动脉,尤其是颅内前循环动脉显著高于颅内后循环动脉(P=0.000)。终点事件发生在药物治疗组8例(9.6%)、血管内治疗组1例(2.2%)和血管外科治疗组1例(8.3%),三组比较无显著差异(P=0.282),但血管内治疗组有优于其他2组趋势。Logistic回归分析显示,高血压(OR 5.502 ,95% CI 1.152-26.263)、Fib(OR 10.773 95%CI 1.241-93.508)和治疗方式(OR 0.206 95%CI 0.038-1.108)进入回归方程。结论:①青年缺血性卒中伴有颅外或颅内动脉中-重度狭窄患者,传统危险因素比率并不高,而吸烟、高脂血症(尤其高TG)和高Hcy值得重点关注。②青年卒中DSA检查颅内动脉狭窄的比率(尤其大脑中动脉M1段)远高于颅外动脉,前循环动脉中-重度狭窄发生率高于后循环动脉,尤其在颅内动脉。③青年缺血性卒中长期预后较好,卒中复发和死亡事件发生率较低。④青年缺血性卒中伴中-重度动脉狭窄患者,采用药物治疗(阿司匹林治疗等)、支架等血管内介入治疗及血管外科治疗(颅外-颅内动脉搭桥等)对终点事件的影响,三组间虽无显著差异,但有血管内治疗优于其他2组趋势。因此,对伴有中-重度动脉狭窄的青年卒中患者血管内治疗是积极的选择,有介入禁忌症或技术操作困难者,可选择动脉搭桥术。但无论是血管内介入还是外科治疗,术前、术后适当的抗血小板及降脂治疗是必要的。
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