李莉主任医师系全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,从事中医工作30余年,临床经验丰富,在中医药脑卒中后抑郁方面有高深的造诣。我作为继承人在跟师学习的期间,本文旨在总结导师治疗脑卒中后抑郁的学术思想总结与解郁清热化痰汤的临床研究。全文分为两部分:理论研究部分:1.整理李莉主任医师治疗脑卒中后抑郁的学术思想渊源,在中医文献中查找与脑卒中后抑郁相关的记载及论述,进行系统梳理与解读,发掘了历代医家关于脑卒中以及郁病病因病机的论述,如情绪不遂、脏腑失调(又进一步细分为肝失疏泄、心脾两虚、肾虚精亏、脑窍闭阻),在此基础上,李莉主任医师秉承丹溪越鞠之法,治疗郁证,尤重行气解郁,气行则郁自散,兼之化痰、清热、祛瘀、补虚诸法。此为李莉主任医师治疗脑卒中后抑郁的学术思想渊源。2.查阅相关资料,整理近年来脑卒中后抑郁的中西医治疗进展。目前现代医学关于脑卒中后抑郁发病机制的说法不一,治疗上多采用心理治疗和药物治疗,存在起效慢、疗效差、副作用大、价格昂贵、易复发、疗程长等缺点。中医学方面,脑卒中后抑郁归属于郁证中“因病致郁”的范畴,目前为止,本病的分型仍无统一的标准。通过对近年诸多文献的整理总结,将脑卒中后抑郁中医辨证论治概况大致总结为脏腑、气血津液、经络三个方面。其中,五脏辨证论治方面分为肝气郁结型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、肾精亏虚型;气血津液辨证论治方面分为从气论治、从瘀论治、从痰论治、痰瘀共治;经络辨证论治方面依据患者症状、体征判断病变经络,实施针刺治疗,疗效显著。3.总结李莉主任医师治疗脑卒中后抑郁学术思想和临床经验的整理与研究。学术思想方面:李莉主任医师认为中风发病与人体脏腑经络、气血津液、饮食情志的滞塞、郁结息息相关、密不可分,与郁病发病一脉相承,中风后出现情绪异常、失眠等狭义的郁病,有其必然性。脑卒中后抑郁是建立在中风的病机基础上,既有中风的临床特点,又有情绪异常等表现,并最终相互影响,相兼为病。李莉主任医师认为治疗脑卒中后情志异常,理肝之法是解郁的一把金钥匙,舒肝理气以解郁,同时患者不同体质、发病特点以及中风病程长短予以化痰、清热、活血祛瘀以及补益之法。临床经验方面总结所得:初期以情志内伤,肝郁气滞为主要矛盾体现,而中后期则以心脾虚损,肝肾不足的虚证上升为主要矛盾。但在全过程中,气郁为贯穿病程始终的重要病机,痰瘀作为主要病理因素一直存在。同时整理了李莉主任医师三首临床验方:解郁清热化痰汤、益气通络解郁汤、补肾健脑通络汤,疏肝养血安神汤,总结各方的方药组成、方义解析。李莉主任医师在长期的临床工作中,形成了独到的临证思维,用药也经常独辟蹊径。其一:李莉主任医师脑卒中后抑郁的治疗用药中,并不单纯使用理气药,而是擅长利用药物的药性特点,巧妙配伍以达到恢复气机升降出入正常的效果。其常用方解郁清热化痰汤中,利用清而不浊,和而不猛之玫瑰花、以及“血中之气药”之川芎相配伍,以芳香之药行气开窍,愉悦心神,兼以川芎宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊。其二:注重顾护脾胃。李莉主任医师指出,脾胃为后天之本,气血生化之源,脑卒中病人中相当一部分本身就存在脾胃亏虚的病理基础,脾虚生痰-因痰致瘀-痰瘀互结而发为中风,即使原本脾胃运化正常,中风后风火痰瘀阻滞气机,继之而来的也必然是中焦气机升降失司、脾胃运化失常。另外李莉主任医师指出,中风病一般病程较长,服药日久,一些苦寒败胃之药必然伤及脾胃。基于上述认识,李莉主任医师用药十分注重顾护脾胃,如果痰热之势不是特别重,一般用甘寒之夏枯草、天竺黄,而尽量不要黄连、栀子之类。处方中也常配伍健脾理气之品。如常用方解郁清热化痰方中,即用党参补脾益气,并配合陈皮健脾和胃。其三:重视通腑。李莉主任医师指出中风病之后患者肠腑浊邪内生,不但阻滞气机使清阳不升浊阴不降,致使脑窍失养,还能进一步蕴热成毒,毒邪又可进一步损伤脑髓。基于此种认识,李莉主任医师在治疗脑卒中后抑郁患者时,常酌加通腑导滞药以保证患者大小便通畅,屡获良效。临床研究部分:目的:观察解郁清热化痰汤治疗脑卒中后抑郁的临床疗效。方法:选择符合条件的脑卒中后抑郁60人,采用随机方法分为治疗组、对照组各30例。采用解郁清热化痰汤为治疗组,以帕罗西汀口服对照,分别于治疗前、治疗3周、6周进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项版本)评分、日常生活能力量表(ADL)评分及自制中医脑卒中后抑郁症状等级评分量表评分。治疗组与对照组比较,评价解郁清热化痰汤治疗脑卒中后抑郁的临床疗效,并监测安全性。结果:治疗后,治疗组HAMD评分、ADL评分及脑卒中后抑郁证候等级评分量表评分改善情况皆优于对照组(P<0.05),但两组治疗有效性无明显差异(P>0.05)。且两组治疗前后安全性指标检测均无异常。结论:解郁清热化痰汤治疗脑卒中后抑郁安全有效,可显著改善患者临床症候,降低抑郁程度,提高日常生活能力。