静脉型三叉神经痛的外科治疗及岩上静脉复合体的解剖分型

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研究背景和目的三叉神经痛是最常见的颅神经疾病之一,是一种发生于三叉神经所支配区域的神经源性疼痛,由于疼痛程度极其剧烈,可对患者的身心造成严重且持久的影响。原发性三叉神经痛指的是影像学检查未发现肿瘤等继发性因素压迫三叉神经的三叉神经痛,是最常见的三叉神经痛类型。1967年美国匹兹堡大学Jannetta教授首次发表显微血管减压术可以有效治疗原发性三叉神经痛的临床报道,证实了血管压迫三叉神经是其重要病因,迄今显微血管减压术仍是唯一一种非破坏性的治愈原发性三叉神经痛的方法。通过尸体解剖研究和临床手术证实,最常见的压迫三叉神经的血管是小脑上动脉或小脑前下动脉及其分支。但随着手术经验的积累,静脉压迫也可以导致三叉神经痛的理论逐步得到了公认,但由于静脉血管的特殊性,对于静脉型三叉神经痛的手术策略仍存在争议。本研究旨在通过回顾性分析2012年1月至2017年12月期间在安徽省立医院神经外科就诊并行手术治疗的原发性三叉神经痛患者的病历及手术资料,并遴选其中静脉型三叉神经痛的病例作为研究对象,研究岩上静脉复合体的解剖分型与探查三叉神经手术路径的选择,探讨针对不同类型责任静脉的处理方式,并分析其治疗效果。研究方法将2012年1月至2017年1月期间在安徽省立医院神经外科就诊并行手术治疗的静脉型三叉神经痛患者列为研究对象,病例选取的标准:有典型的三叉神经痛临床表现并确诊为原发性三叉神经痛;经药物治疗痛苦控制差,或不能耐受药物的副反应,并严重影响生活、工作者;神经影像学检查提示颅内未见占位性病变且三叉神经颅内段存在血管神经冲突征象;无严重合并症或心、肺、肾等重要脏器实质性损害且未纠正,能够耐受手术者;术中证实静脉作为唯一的责任血管,或作为主要责任血管与动脉共同压迫三叉神经。最终纳入本研究的共有64例病例,年龄28~69岁,平均年龄(54.8±9.6)岁,男性23例,女性41例,三叉神经痛病史18~192个月,平均54个月。其中,19例患者既往曾接受过三叉神经半月节射频热凝术或伽马刀治疗,但效果不佳。术前症状学评估:疼痛位于三叉神经第Ⅱ支范围的12例,第Ⅱ支范围的16例,第Ⅱ、Ⅲ支范围的36例,无第Ⅰ支范围疼痛的患者。术前影像学评估:除了1例患者曾行冠脉支架植入术,存在磁共振检查禁忌,改为头颅CT平扫、头颈部CTA检查之外,其余63例患者术前均行头颅磁共振平扫、三维三叉神经磁共振断层血管成像检查。术前神经电生理检查:术前均行脑干听觉诱发电位、三叉神经诱发电位,评估听神经、三叉神经功能。手术在气管插管全身麻醉下,患者取健侧卧位,头部自然下垂,设计起于星点体表投影点上缘、发际内长约5~8cm直切口。在横窦-乙状窦连接处内下缘磨钻钻孔,并铣开直径约3cm的类圆形骨瓣,悬吊并倒“T”形剪开硬膜。显微镜下剪开小脑桥脑池蛛网膜并释放脑脊液,用吸引器作为“微脑压板”缓慢将小脑半球牵开,锐性分离包裹岩上静脉复合体的蛛网膜,观察其解剖形态及其与三叉神经关系,选择经小脑水平裂入路或幕下小脑上入路探查三叉神经根。本研究根据术中岩上静脉复合体的解剖特点及其与三叉神经的位置关系,将岩上静脉复合体分为四种类型。首先,岩上静脉复合体可分为浅、深两种亚型,浅岩上静脉复合体最常见的是桥脑横静脉、小脑中脚静脉等,且往往各自直接汇入岩上窦;深岩上静脉复合体主要由桥脑三叉静脉、小脑半球上静脉、小脑桥脑裂静脉等静脉,先汇合成为粗大的岩上静脉,再汇入岩上窦。其次,根据岩上静脉复合体汇入岩上窦位置,再分为内侧、外侧两种亚型,内侧型的汇入点位于Meckles腔开口的上缘或内缘,外侧型的汇入点则位于三叉神经与内听道之间。综上,岩上静脉复合体被分为以下四型:Ⅰ型:浅岩上静脉复合体,汇入点位于三叉神经与内听道之间;Ⅱ型浅岩上静脉复合体,汇入点位于Meckles腔开口的上缘或内缘;Ⅲ型深岩上静脉复合体,汇入点位于三叉神经与内听道之间;Ⅳ型深岩上静脉复合体,汇入点位于Meckles腔开口的上缘或内缘。在此基础之上,我们选择合理的手术入路以便于在不损伤静脉的情况下,更充分地探查三叉神经:Ⅰ型-绒球上小脑水平裂入路,Ⅱ型-幕下小脑上入路,Ⅲ型-小脑水平裂入路或幕下小脑上入路,Ⅳ型绒球上小脑水平裂入路结合幕下小脑上入路。责任静脉的管径分为三种类型:细(直径
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