研究背景： 冠心病的防治是现今心血管领域研究的重点课题。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征，以胸痛为典型症状的一组临床综合征。ACS常以微小梗塞为先导，有共同病理生理学基础，就是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、斑块破裂后胶原及其它凝血物质暴露于血循环中，引起血小板在受损表面活化、粘附、聚集，并激活了凝血机制，导致血栓形成以及发生血管栓塞，从而引致急性心肌梗死和猝死等致命心血管事件。 急性冠脉综合征是冠心病患者死亡的主要原因，只有在心肌缺血早期，作出正确判断，及时给予干预，才能有效防止或减少心血管意外事件发生，这就迫切需要一种有效的方法用于早期心肌缺血的诊断。 心脏损伤标志物检测是提示急性冠脉综合征(ACS)病人的诊断和危险分层的基本指标。最近欧洲心脏病学会／美国心脏病学院(ESC／ACC)重新定义了心脏肌钙蛋白(cTn)作为急性心肌梗死诊断的“金标准”。多项实验的研究证明肌钙蛋白用来进行危险度分层优于其它生化标志物，有助于进一步应用美国心脏病学院／美国心脏病协会(ACC／AHA)推荐的指南来处理ACS患者。目前广泛应用于临床诊断ACS的常用指标包括cTn、CK—MB、EKG等只有在心肌损伤阶段才会改变，如何在ACS早期心肌缺血可逆阶段能及时诊断是广大医务工作者的热点话题。本文拟探索一种早期灵敏的诊断和鉴别诊断方法。缺血修饰白蛋白(Ischemia Modified Albumin，IMA)是近年出现的早期心肌缺血标志物。在国外，至今已有50余个医学团体进行了IMA相关研究，在国内相关研究还处于起步阶段，主要从检验角度探讨，而临床应用研究较少。目前许多相关研究相继展开，国内外开展了一系列研究探讨IMA与心肌缺血的关系。不少研究证明IMA对于心肌缺血的诊断，具有早期、敏感、特异、快速、稳定、易分析、经济等特点。目前多数观点认为IMA是诊断ACS新的有价值的标志物，但对于IMA诊断心肌缺血的敏感性、特异性如何，能否很好地区分心绞痛和心肌梗死，IMA水平与心肌缺血程度、范围是否相关，IMA预测短期、长期心脑血管事件能力等问题仍待解决。 缺血修饰白蛋白是在急性冠脉综合征中，心肌缺血发生数分钟后，导致白蛋白受损，其N末端的2～4个氨基酸发生改变而形成，其表现为人血清白蛋白在缺血6小时内能检测到与钴结合力与非心肌缺血患者相比会明显下降，因此，Christenson等认为IMA的检测是反映心肌缺血的一个非常早期的新的灵敏生化指标，对于辅助急性冠脉综合征危险分层以及排除急性冠脉综合征等具有重要意义。缺血修饰白蛋白检测目前采取Bar-Or等白蛋白结合钴试验为基础建立的，我们采用缺血修饰白蛋白(IMA)测定试剂盒配合新型HITACHI—Cobas-6000(Cobas C 501)全自动生化分析仪测定IMA的方法，既方便、简单、快速，又可大批量测定。 研究目的： 本研究旨在测定急性冠脉综合征人群：不稳定型心绞痛(UAP)组、急性心肌梗死(AMI)组及稳定型心绞痛(SAP)组、非心肌缺血性胸痛(NICP)组、正常对照组的患者入院后血清缺血修饰白蛋白(IMA)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTn—T)心脏损伤标志物与ECG 24h内动态变化，计算并比较其各自在ACS不同时间中诊断的灵敏度、特异度。通过对ACS患者的诊断进行比较分析，发现IMA在早期诊断ACS方面的临床价值。另外，通过比较PTCA术前后SAP患者的IMA变化，评估IMA对急性心肌缺血的诊断作用。通过亚组分析，了解ACS中不同冠脉支数、不同的病变种类、心肌缺血范围对IMA值的影响。 材料与方法： 1.研究人群入选范围：病例组：2007年5月至2008年4月，在我院(澳门镜湖医院)因胸痛发作3小时内收住院的病人，共有病例数237例，除外19例因抽血不及时或缺失心电图记录等原因而舍弃，其余共218例：其中男115例，女103例，年龄(58.46±8.56)岁，分为不稳定型心绞痛(UAP)组58例，急性心肌梗死(AMI)组42例，稳定型心绞痛(SAP)组53例，非心肌缺血性胸痛(NICP)65例。AMI组包括急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)26例，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)16例。 对照组：同时期内在我院接受体检的健康人员共45例，其中男25例，女20例，年龄(55.45±7.53)岁。 2.入选标准入选的病例组患者严格按照急性冠脉综合征诊断标准。ACS患者胸痛症状持续至少10分钟，在发病24小时内入院，表现出与心肌缺血诊断一致的心电图改变(一过性ST段抬高0.5～1.0mm，持续10分钟，或ST段压低≥0.5mm)，，或者有cTn或CK-MB高于相应测量正常值上限。同时按照ACC／AHA推荐的NSTEMI指南用药来处理ACS患者。正常对照组为排除冠心病、脑卒中、外周血管性疾病、急性肠系膜缺血、严重肝肾疾病、骨骼肌疾患、合并妊娠、免疫系统疾病及其它缺血性疾病的健康体检人群。 3.仪器新型HITACHI—Cobas-6000(Cobas C 501)全自动生化分析仪，由STAR样品处理站组成，操作软件为Window XP系统。 4.试剂缺血修饰白蛋白(IMA)测定试剂盒，由湖南颐康科技开发有限公司出品。试剂组成成分：钴试剂及DDT试剂。试剂储存于4℃冰箱备用。 5.IMA测定方法：(1)原理：参照Bar-Or等白蛋白结合钴试验原理，采用“终点法”。(2)样本留取：病例组患者分别于到诊时、胸痛4小时、胸痛8小时、胸痛24小时抽血，对照组同时抽血，留取血清-20℃冷冻备用测定IMA。另SAP组抽血测定PCI术前、术后30min、术后6小时、术后24小时的。IMA。(3)操作步骤：严格按照说明书进行。医学决定水平为64.7U／ml，≥64.7U／ml为阳性。 6.其余指标的测定： (1)cTn及CK-MB测定我们通过定量测定患者于到诊时、胸痛4小时、胸痛8小时、胸痛24小时的CK—MB与cTnT值。cTnT正常值<0.05ng／ml，对ACS的诊断以≥0.05ng／ml为阳性，以<0.05ng／ml为阴性。CK—MB以超过正常值上线(ULN，10U/L)为阳性。 (2)ECG描记记录到诊时、胸痛4小时、胸痛8小时、胸痛24小时的18导联的心电图，根据美国心脏病学院／美国心脏病协会(ACC／AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)实践指南的心电图诊断标准：ECG异常为ECG(+)，ECG无诊断意义为ECG(-)。 (3)冠状动脉病变的检测根据术中冠状动脉病变情况，再选择性进行PCI(PTCA±stenting)术。将一支或多支主要冠状动脉狭窄≥50％作为阳性结果。 统计所有数据资料均采用统计软件SPSS11.0进行处理分析。数值型变量采用均数±标准差来表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用ANOVA方差分析，计数资料数据以百分比表示，组间比较采用卡方检验，通过ROC曲线分析获得IMA最适Cutoff值。P<0.05为有显著性统计学意义的。 结论： 1.缺血修饰白蛋白(IMA)是诊断急性冠脉综合征一种新的敏感生化指标。 2.IMA是一种新的心肌缺血标志物，具有高灵敏度、高阴性预测值的特点。IMA能早期提示急性心肌缺血，但不能很好区分心肌缺血与心肌梗死。IMA有助于急性冠脉综合征病人的早期诊断评估及危险分层。 3.IMA有助于对非缺血性胸痛病人的排除诊断，减少住院观察时间，节约医疗资源。 4.联合检测IMA、ECG、肌钙蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)能提高急性冠脉综合征的检出率，提高检测的灵敏度、特异度。 5.ACS患者中冠脉支数、病变种类(LJAP，NSTEMI，STEMI)对不同时点的ImA值无显著性影响，而心肌缺血早期IMA水平与心肌缺血范围可能成正相关。