【摘 要】
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背景急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL）是一种进展迅速的B淋巴细胞增殖性肿瘤,由于传统化疗方案的改善、异基因造血干细胞移植的发展以及新型靶向药物的发现,ALL的疗效及预后得到了极大的改善。而对于复发/难治急性B淋巴细胞白血病（Relapsed/refractory acute B lymphoblastic leukemia,R/R B-ALL）患
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背景急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL）是一种进展迅速的B淋巴细胞增殖性肿瘤,由于传统化疗方案的改善、异基因造血干细胞移植的发展以及新型靶向药物的发现,ALL的疗效及预后得到了极大的改善。而对于复发/难治急性B淋巴细胞白血病（Relapsed/refractory acute B lymphoblastic leukemia,R/R B-ALL）患者,由于其再次诱导缓解率低,研究显示经挽救性化疗缓解的患者5年无病生存率不足20%,且行异基因造血干细胞移植的几率相对较小,因此迫切需要新的治疗方法来提高R/R B-ALL的疗效。嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）治疗是发展迅速的一种免疫治疗方法。目前,在临床试验中,靶向CD19抗原的CAR-T细胞疗法对R/R B-ALL和B细胞淋巴瘤的治疗表现出显著疗效,但仍面临相关毒副作用的问题。目前研究较多的常见的毒副作用有细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome,CRS）和神经毒性等,而靶向CD19抗原的CAR-T细胞治疗后所引起的造血系统毒性、B细胞耗竭、免疫球蛋白减低等免疫功能的变化,少有报道。引起这些变化的相关机制、相关因素以及如何预防等仍需进一步探讨。目的分析靶向CD19 CAR-T细胞治疗R/R B-ALL的造血系统毒性、免疫功能的变化以及相关因素分析。方法分析2016年10月至2020年10月接受靶向CD19 CAR-T细胞治疗后患者血细胞、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白的变化和感染情况,并对其相关因素进行分析。结果2016年10月至2020年10月期间纳入接受靶向CD19 CAR-T细胞治疗的复发/难治急性B淋巴细胞白血病52例,在其中39例治疗后完全缓解的患者中,出现中性粒细胞、血小板减少者（3级及3级以上）分别为38（97.4%）、35（89.7%）例,3例患者在输注1年后上述血细胞未恢复至正常水平,但均处于1至2级血细胞减少水平。相关因素分析结果表明,28天内出现3级及以上的血小板减少与托珠单抗、激素的使用具有统计学意义（P＜0.05,P＜0.05）,但多因素分析结果显示,两者均不是出现3级及以上血小板减少的独立危险因素。而在晚期的血细胞减少（指28天后出现）的单因素分析中未发现相关危险因素（P＞0.05）。进行淋巴细胞亚群检测的23例患者中有21例（91.3%）患者在输注CAR-T细胞14天内出现CD4+/CD8+淋巴细胞比值下降;所有患者均出现B细胞发育不全,B细胞发育不全的中位发生时间为第7天（0-14）天;22例患者在CAR-T细胞输注后,分别有19例（86.4%）、21例（95.5%）、18例（81.8%）患者出现Ig A、Ig M、Ig G较输注前减低,既往有移植病史患者Ig M下降更明显（P＜0.05）。CAR-T细胞输注1月内的感染发生率为38.4%（15/39）,CAR-T细胞输注1月后7名患者（17.9%）出现严重感染9次,仅1名14岁患儿因感染控制不佳合并肺部移植物抗宿主病死亡,其余患者无致命性感染发生。结论1.靶向CD19 CAR-T细胞治疗R/R B-ALL后,出现严重中性粒细胞绝对值减少和/或血小板减少较常见,其中发生3级及以上的血小板减少与托珠单抗和/或激素的使用有关,且部分患者在CAR-T输注1年后血细胞计数仍未恢复正常。2.靶向CD19 CAR-T细胞治疗R/R B-ALL后,CD4+/CD8+淋巴细胞比值、免疫球蛋白水平下降较为常见,且Ig M下降水平与既往是否有移植病史有关。3.靶向CD19 CAR-T细胞治疗R/R B-ALL后,早期感染发生率较高,随后感染发生率下降,其相关致命性感染发生率较低。
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