第一节心脏术后急性肾损伤的前瞻性队列研究目的急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)是心脏手术的重要并发症,但国内相关流行病学资料较为匮乏。本研究拟通过前瞻性调查,了解心脏术后AKI的发生率、预后及发病危险因素,以期为进一步制定针对性防治策略提供依据。方法前瞻性收集2009.4～2011.5住院接受心脏外科手术治疗患者的病史资料,记录人口统计学资料、手术类型、术前合并症、心功能分级、术前造影史、基础肾功能、术中心肺旁路时间、主动脉阻断时间及临床转归。结果共纳入4007例心脏手术患者。手术类型包括心脏瓣膜手术2090例次(52.2%)、冠状动脉旁路移植术695例次(17.3%)、先天性心脏病纠治术461例次(11.5%)、主动脉手术238例次(5.9%)、先心联合瓣膜手术186例次(4.6%)、冠脉搭桥联合瓣膜手术166例次(4.1%)、其它类型手术134例次(3.3%)、心脏移植术37例次(0.9%)。1250例患者术后发生AKI,AKI发病率为31.2%,其中RIFLE-R期750例(发病率18.7%)、RIFLE-I期275例(6.9%)、RIFLE-F期225例(5.6%),接受肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT)者(AKI-RRT)104例(发病率2.6%)。死亡77例,总院内死亡率为1.9%,AKI组院内死亡率显著高于非AKI组(5.4%vs0.3%,P<0.001)；AKI接受RRT者死亡38例,AKI-RRT(?)内死亡率为36.5%。按手术类型划分亚组,心脏移植术后AKI发病率最高(73%),院内死亡率最高(18.9%)；其次为冠脉搭桥联合瓣膜手术(AKI发病率58%、院内死亡率6.1%)、主动脉手术(AKI发病率52%、院内死亡率为5.5%),先天性心脏病纠治术后AKI发病率和院内死亡率最低。Logistic多因素回归分析显示：男性、年龄(每增加10岁)、体重指数、高血压、心力衰竭、术前血肌酐>1.2mg/dl、术中心肺旁路时间、术后使用肾上腺素为心脏术后AKI发生的危险因素。结论1)心脏术后AKI发病率高、预后较差,其发病与围手术期多种危险因素密切相关；2)国人心脏手术构成与国外存在差异,以瓣膜手术更为多见：3)心脏移植术、冠脉搭桥联合瓣膜手术及主动脉手术为导致术后AKI发病的高危手术。第二节心脏手术前后心功能变化对术前肾功能减退患者术后肾功能转归的影响目的慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是心脏手术后急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)发生的危险因素,但对于术前合并可逆性肾损伤的患者,其心脏手术后AKI的发生风险,尚不清楚。本研究拟通过比较心脏术前不同性质肾功能减退患者术后AKI的发病情况以及心、肾功能的变化,评估心脏手术前后心功能变化对术前肾功能减退患者术后肾功能转归的影响及术前肾功能减退患者心脏术后AKI的发生风险。方法前瞻性收集2009.4～2011.5期间住院接受心脏手术,且术前肾功能减退(血肌酐>1.2mg/dl或eGFR≤60mL/min)的患者病史资料,△LVEF值=术后LVEF值-术前LVEF值,定义△LVEF值≤0%为术后心功能未改善,△LVEF值>0%为心功能改善,其中△LVEF值≥15%定义为心功能明显改善,△LVEF值>0%但<15%为部分改善。术前合并CKD组参照KDIGO指南中CKD诊断标准,将术前存在肾功能异常,但不符合CKD诊断标准、存在急性因素者定义为术前合并可逆性肾损伤。结果共317例患者纳入研究,其中男性257例、女性60例,平均年龄为59±14(19～86)岁。术前心功能NYHA分级Ⅱ级115例、Ⅲ级165例、Ⅳ级37例,术前LVEF值57±12%、术后LVEF值59±11%,术前血肌酐1.7±0.8mg/dl、术后血肌酐1.8±1.4mg/dl。317例患者中,150例(47.3%)术后发生AKI,35例(11%)接受肾脏替代治疗(AKI-RRT).术后心功能改善患者184例,其中70例(38%)术后发生AKI,17例(9%)接受肾脏替代治疗；心功能未改善患者133例,其中80例(60%)术后发生AKI,18例(14%)接受肾脏替代治疗。心功能改善组术后AKI发病率显著低于心功能未改善组(38%vs60%,P<0.001),术后SCr平均上升幅度显著低于心功能未改善组(23%vs55%,P=0.01),术后血肌酐显著低于心功能未改善组(1.5±0.9vs2.0±±1.6mg/dL,P=0.005),两组AKI-RRT发病率无统计学差异(9%vs14%,P>0.05)。术前合并CKD者63例,其中40例(63%)患者术后发生AKI,7例(11%)AKI患者接受肾脏替代治疗；术前合并可逆性肾损伤者254例,其中110例(43%)患者术后发生AKI,28例(11%)AKI患者接受肾脏替代治疗。术前合并可逆性肾损伤组AKI发病率显著低于术前合并CKD组(43%vs63%,P=0.004),术后SCr平均上升幅度显著低于术前合并CKD组(31%vs55%,P<0.001),术后血肌酐显著低于术前合并CKD组(1.7±1.4vs2.2±1.3mg/dL,P=0.023),两组AKI-RRT发病率无统计学差异(P>0.05)。术前合并CKD患者术后血肌酐较术前显著升高(P=0.001)进一步分析,术前合并可逆性肾损伤且术后心功能改善亚组(n=149)AKI发病率显著低于术前合并可逆性肾损伤但术后心功能未改善亚组(n=105)患者(31%vs51%,P<0.05),出院前血肌酐也显著低于术前合并可逆性肾损伤但术后心功能未改善亚组(1.4±0.8vs1.9±1.6mg/dL,P=0.014),但两组间AKI-RRT发并率无统计学差异(7.3%vs14.7%,P>0.05)。术前合并可逆性肾损伤且术后心功能改善亚组患者术后血肌酐也较术前显著下降(P=0.02)。Logistic多因素回归分析显示：年龄、严重肾囊肿史、肾脏缩小、蛋白尿、主动脉瘤手术等均是术前肾功能减退患者术后发生AKI的独立危险因素,而术后心功能改善者术后AKI发生风险下降。结论心脏术后心功能如获明显改善,则术前肾功能减退患者术后AKI的发病率与术前肾功能正常患者心脏术后相近,对此类患者可适当放宽手术指征；对于术前合并可逆性肾损伤患者,术后心功能改善还有助于纠正可逆性肾损伤,使术后肾功能较术前改善明显。心脏术前仔细评估患者是否存在可逆性肾损伤及手术对心功能的改善程度,权衡手术利弊极为重要。第三节容量平衡及低心排出量综合征对心脏术后急性肾损伤接受肾脏替代治疗患者预后的影响目的了解心脏术后不同时期、不同程度容量平衡量及低心排出量综合征(LowCardiac Output Syndrome, LCOS)对术后急性肾损伤(AKI)接受肾脏替代疗法(RRT)患者预后的影响。方法前瞻性收集2002.1～2011.4期间住院接受心脏手术,术后发生AKI接受RRT,且存活时间≥72h患者的病史资料,记录人口统计学资料、术后72h出入液量、住ICU期间出入液量、是否发生LCOS、住院时间、住ICU时间及预后,比较心脏术后不同时期、不同程度容量平衡量及LCOS对患者预后的影响。绝对容量平衡量=总入液量(L)一总出液量(L),相对容量平衡量=[总入液量(L)—总出液量(L)]/基础体重(kg)×100%,相对容量平衡量≥10%基础体重定义为容量过负荷组、<10%基础体重定义为非容量过负荷组。术后≤48h内定义为ICU早期,术后>48h定义为ICU晚期。结果共纳入172例患者,其中男性117例、女性55例,平均年龄55±14(18-83)岁、平均住ICU天数[13(6,31)]天、平均住院时间[25(14,47)]天、机械通气时间[18(4,21)]天,75例患者30d内死亡,30d死亡率43.6%。死亡组术后不同时期的绝对容量平衡量均高于存活组,差异均具有显著统计学意义(P<0.05)；死亡组术后早期与住ICU期间出现容量过负荷者的比例均高于存活组,差异均具有显著统计学意义(P<0.01)。172例患者中,住ICU期间发生容量过负荷96例(55%),其30d死亡率显著高于非容量过负荷组(53%vs32%,P=0.008)。术后早期发生容量过负荷患者55例,其中30例(55%)在住ICU后期容量过负荷得到纠正,但与住ICU后期容量过负荷未纠正患者相比,两组的30d死亡率差异无统计学意义(60%vs63%,P=0.800)。术后LCOS组61例,LCOS组术后不同时期绝对容量平衡量均显著高于非LCOS组(P<0.001),LCOS组患者30d死亡率也显著高于非LCOS组(69%vs30%,P<0.001)。LCOS组术后早期与住ICU期间容量过负荷亚组与同期非容量过负荷亚组的30d死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。LCOS组术后早期容量过负荷患者33例,其中16例在住ICU后期容量过负荷得到纠正,其30d死亡率显著低于住ICU后期容量过负荷未纠正患者(53%vs88%,P=0.031)。Logistic单因素回归分析显示：LCOS、住ICU期间容量过负荷、早期容量过负荷、术中心肺旁路时间为心脏术后AKI-RRT患者死亡的危险因素。多因素回归分析显示仅有LCOS为心脏术后AKI-RRT患者死亡的独立危险因素。结论心脏术后AKI接受肾脏替代治疗患者中,死亡组术后不同时期的绝对容量平衡量均高于存活组,短期死亡风险随容量负荷增加而增加；术后LCOS患者更易发生容量过负荷,LCOS是心脏术后AKI-RRT患者死亡的独立危险因素,但术后LCOS患者早期容量过负荷如及时纠正,可能有助于改善患者短期预后。提示心脏术后早期改善心脏泵功能、控制容量平衡并及时纠正容量过负荷可能对改善预后极为重要。但上述结论有待进一步研究证实。第四节目标导向肾脏替代疗法治疗心脏术后急性肾损伤的回顾性临床研究目的比较不同模式的肾脏替代疗法治疗心脏手术后急性肾损伤(AKI)的疗效及其安全性。方法回顾性收集2008年10月至2010年9月期间,心脏外科手术后发生AKI且接受目标导向肾脏替代疗法(Goal-directed renal replacement therapy, GDRRT)的64例患者病史资料,同时在2002年1月至2008年9月期间心脏术后发生AKI且接受每日血液滤过(Daily hemofiltration, DHF)的患者中,选取年龄相差5岁以内、手术类型和病情严重程度与GDRRT组相匹配的患者64例,按照1：1比例进行配对分析。结果GDRRT组(64例)和DHF组(64例)死亡患者均为28例,院内死亡率均为43.75%,30d死亡率GDRRT组略低,但差异无统计学意义(44%vs58%,P=0.055)。两组住院时间无显著差异(P>0.05),DHF组住ICU时间长于GDRRT组(P=0.023)、机械通气时间长于GDRRT组(P=0.042)。采用Logistic多因素回归校正混杂因素后,GDRRT组肾功能完全恢复率显著高于DHF组(39%vs.19%,P=0.009),肾功能部分恢复率低于DHF组,但差异无统计学意义(3%vs.9%,P>0.05)。DHF组RRT治疗期间SCr最高值及出院时SCr均显著高于GDRRT组(559.0±236.0vs440.4±192.0μmol/L,P<0.01；381.4±267.0vs.271.2±164.4μmol/L,P<0.01)。肾脏替代治疗开始72h内GDRRT组和DHF组的平均动脉压无统计学差异(82±13vs.81±15mmHg, P=0.688,1mmHg=0.133kPa),低血压发生率无统计学差异(36%vs.38%,P=0.855),DHF组心动过速及凝血事件发生率高于GDRRT组(78%vs.60%,P=0.022；36%vs.20%,P=0.048)。DHF组住院费用显著高于GDRRT组(15000±2800vs.9850±3000元/次,P<0.01)结论目标导向肾脏替代疗法治疗心脏术后的短期疗效及安全性与每日血液滤过疗法相当,而在改善肾脏预后及降低治疗费用方面优于每日血液滤过。