研究背景创伤是指外在机械因素作用于人体造成组织或器官的破坏,其发生频率高且危害严重程度大。2011年中国伤害研究工作报告显示,中国每年死于各类创伤的总人数已达70万,创伤在人口死因构成中占第五位且为45岁以下青壮年致死、致残的首要原因。由于影响创伤病人转归的因素复杂,而且及时高效的急诊救治对创伤病人的死亡也有影响。因此,开展创伤病人转归影响因素分析及优化急诊应急人力资源配置对减少创伤病人死亡有重要意义。研究目的与意义本课题期望从医疗执行层和医疗管理层两个角度研究如何降低创伤病人的死亡风险。一:通过回顾性分析,观察创伤的人口学特征、受伤特征和创伤救治信息,对比分析单一伤创伤和多发伤创伤的分布规律,并探究影响创伤病人转归的风险因素,为医务人员提高创伤救治水平提供部分建设性意见。二:通过医院急诊创伤救治的探索性研究,模拟和分析应急医疗人力资源配置调整对创伤病人急诊救治效率的影响,提高医疗需求激增应对能力,为医院管理者根据创伤病人流入量及其伤情严重程度而采取合理的医疗人力配置提供理论支撑。研究内容本研究内容包括两部分,具体如下:(一)8273例创伤病人转归影响因素分析选取上海市三所三甲医院开展创伤回顾性分析,利用医院信息系统(HIS)采集和提取火器伤、低处跌倒伤、机械伤、锐器伤、高处坠落伤和交通伤六类创伤机制病人的院内病历资料,分析2011年1月到2015年1月期间符合标准的创伤病历8273例。基于调查结果,从人口学特征、受伤特征和创伤救治信息三个维度构建创伤本底数据库。利用统计学方法描述创伤的分布规律,结合单因素分析和多因素分析开展创伤病人转归的影响因素研究。(二)创伤急诊应急人力资源配置建模研究利用离散事件仿真方法和AnyLogic软件开展创伤急诊应急人力资源配置研究,分析和整合三甲医院急诊创伤救治的基本流程(病人到达医院、预检分诊、病情诊断和病人治疗等阶段),模拟分析专家医生、一般医生和护士等医疗人力数量调整对创伤病人死亡率、急诊滞留时间和人力资源利用率等评估指标的影响,并探索不同瞬时病人流入量的应急人力资源配置优化方案。研究方法本研究采用了文献回顾、回顾性分析、统计分析、现场追踪、访谈及离散事件仿真等多种方法。研究结果(一)8273例创伤病人分布规律本研究共纳入8273例创伤病人,其中男性4734人(57.2%),男女比例为1.3:1;创伤高发人群为55岁以上者。从创伤机制分析:低处跌倒伤(53.5%)和交通伤(29.0%)是创伤病人的主要伤因。从创伤伤情分析:骨折和骨关节损伤(85.1%)以及皮肤软组织损伤(37.3%)是病人最常见的伤情。从创伤部位分析:四肢(67.2%)和头部(27.5%)是病人最高发的伤部。从伤情严重程度分析:创伤病人以轻伤(41.4%)和中伤(44.1%)为主。从创伤部位数量分析:单一伤6385例(77.2%);多发伤1888例(22.8%)。进一步分析单一伤和多发伤的创伤分布规律发现:≥65岁老年人中单一伤的发生比例最高(33.0%),多发伤病人的高发人群为45~64岁(43.9%);单一伤的主要创伤机制为低处跌倒伤(63.6%),多发伤主要系交通伤(51.5%)导致;骨折和骨关节损伤(63.2%)是单一伤病人最主要的创伤伤情,多发伤病人中骨折和骨关节损伤、肺挫伤、血气胸和脏器损伤分别占37.7%、10.9%、5.7%和3.6%;95.9%的单一伤病人AIS评分≤3分,多发伤病人中重伤和危重伤所占比例分别为27.0%和22.9%;1888例多发伤病人中,意识障碍(31.4%)、细菌感染(11.8%)、截瘫(8.2%)、失血性休克(8.0%)等并发症的发生比例均较高,发生重度昏迷的病人占比例为3.3%。从创伤救治信息分析:急诊入院(60.3%)是创伤病人的主要患者来源;创伤病人的院前时间普遍较长,仅2.3%的病人院前时间≤1小时;59.7%的创伤病人住院天数为4~14天,其中低处跌倒伤、高处坠落伤、锐器伤、交通伤和机械伤住院天数的中位数依次为9天、11天、8.5天、12天和13天;67.9%的创伤病人转归为治愈,1.7%的病人死亡;8273例创伤病人中,并发症以意识障碍(15.4%)的发生比例最高,其次为细菌感染(4.6%)和截瘫(3.5%)。(二)8273例创伤病人转归影响因素分析8273例创伤病人转归影响因素分析提示:昏迷情况、患者来源、并发症和高血压与创伤病人的转归关系密切。其中,重度昏迷病人的死亡风险是意识清楚病人的4.340倍(OR值为4.340,95%CI:1.910,9.864);急诊入院病人的死亡风险高于本地转院病人;患有高血压、呼吸停止、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征和细菌感染会增加创伤病人的死亡风险。单一伤创伤病人转归影响因素分析提示:昏迷情况、患者来源、多器官功能障碍综合征和细菌感染与单一伤病人的转归密切相关,这与8273例创伤病人转归影响因素分析结果总体一致。对于多发伤创伤病人:创伤机制、院前时间和并发症(呼吸停止、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征)是影响多发伤病人转归的风险因素。其中,相比于交通伤,发生低处跌倒伤的多发伤病人死亡风险更大(OR值为17.971,95%CI:1.207,267.656);院前时间≤1小时的多发伤病人其死亡风险低于院前时间>24小时者;发生呼吸停止、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征会增加多发伤创伤病人的死亡风险。(三)创伤急诊应急人力资源配置建模研究创伤病人伤情严重程度构成固定的前提下,当瞬时病人流入量为20人时,应急人力资源配置调整实验提示,合理增加专家医生数量可以显著影响重伤和危重伤病人的死亡率和急诊滞留时间;过多增加一般医生和护士数量对创伤病人死亡率和滞留时间无明显影响,但合理调整一般医生和护士数量可降低危重伤病人的死亡率和缩短急诊滞留时间;医生配置固定,护士数量在默认方案基础上增加时,对病人死亡率和滞留时间的影响均较小。在明确医院服务目标下,瞬时病人流入量为20人时,相比于默认方案(专家医生3人、一般医生6人、护士10人),专家数量增加66.7%、一般医生数量增加33.3%和护士数量减少10.0%是更优应急人力配置方式。瞬时病人流入量为30人时,相比于默认方案(专家医生5人、一般医生9人和护士15人),专家数量增加60.0%、一般医生数量增加11.1%和护士数量减少13.3%是更优应急人力配置方式。瞬时病人流入量为40人时,相比于默认方案(专家医生7人、一般医生12人、护士18人),专家数量增加85.7%、一般医生数量增加50.0%和护士数量增加22.2%是更优应急人力配置方式。研究结论医务人员在创伤病人救治时应考量昏迷情况、并发症、高血压等多种影响创伤病人转归的风险因素,给予针对性的预防和治疗措施。同时,提高对急诊入院病人的救治效率和关注多发伤病人的救护,以降低创伤病人的死亡风险。另外,就如何提高急诊创伤救治效率而言,本文认为可以从医院管理者角度出发,及时针对创伤病人流入量的变化及其伤情严重程度构成情况,合理配置专家医生、一般医生和护士的数量。