研究背景及目的造血干细胞移植(hemopoietic stem cell transplantation, HSCT)已经成为大多数恶性血液疾病和肿瘤疾病根治的标准化治疗。由于移植前大剂量放化疗预处理及移植后较长一段时间的免疫抑制治疗,接受HSCT治疗受者术后常并发各种感染,增加HSCT的死亡率；目前普遍认为感染仍是造血干细胞移植后尤其是异基因造血干细胞移植后死亡的主要原因,而HSCT预后面临的主要问题之一是移植后乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染。在HBV感染的流行地区,HBV相关疾病已经成为影响HSCT预后的主要并发症。我国是乙型肝炎病毒感染的流行区域,乙型肝炎病毒携带者的比例高达10%,且大多数干细胞来源于HLA相合的同胞,乙型肝炎病毒又常发生家庭内传播,HBV感染的人群很可能成为HSCT的供受者,加之移植前的预处理、移植后应用免疫抑制剂及造血重建前大量输注血制品等,都容易造成肝炎病毒感染和再激活,影响HSCT的预后。乙肝病毒主要累及肝脏,其对肝脏损害主要与HBV的量及机体免疫功能相关。在造血干细胞移植过程中,由于化疗药物、免疫抑制治疗等可导致机体免疫功能低下数月到数年,T、B细胞功能重建需1-2年,在免疫抑制期间,可导致HBV大量激活和复制,当机体免疫功能恢复后,有免疫活性的细胞可以攻击HBV感染的肝细胞,引起免疫介导的HBV感染肝细胞大量坏死及肝功能进行性下降,出现ALT升高、胆红素升高,最终产生程度不一的肝损害,如肝炎发作,肝衰竭,甚至死亡。研究显示,既往感染HBV的受者,接受HSCT治疗前后由于长时间免疫功能抑制,乙型肝炎病毒再激活的风险大,发生率达4%-50%。移植前乙肝表面抗原(hepatitis B virus surface antigen, HBsAg)阳性患者移植后随访120个月,HBV激活比例竟高达70%。因此,对于接受HSCT治疗患者,在相当长的免疫抑制治疗期间减少HBV感染及再激活,是减少HSCT术后乙肝相关性肝炎发生的重要举措。造血干细胞移植术后预防HBV再激活和感染主要包括药物及免疫治疗。另外,相关研究亦表明,乙肝表面抗体(Hepatitis B surface antibody, HBsAb)阳性受者接受HBsAb日性供者骨髓移植后,在造血及免疫重建的同时,骨髓源性的记忆细胞可针对HBV包膜和核衣壳产生针对性抗体的这种能力可通过HSCT转移到受者体内,从而清除受体移植前就存在的乙型肝炎病毒,获得针对HBV的免疫力。Onozawa等亦认为,对于移植前HBcAbP日性的受者,移植后HBsAb滴度下降可能预示HBV激活,而在免疫重建后进行乙肝疫苗接种可明显降低HBcAb阳性患者移植后HBV的激活率。Kaloyannidis等在研究82例移植前HBsAb阳性受者移植后HBsAb变化情况后提出,移植前HBsAb+患者,移植后5年受者HBsAb丢失比例达90%,且供者接种明显减少移植后受者HBsAb丢失。在移植后随访中,有学者指出乙肝疫苗接种可增强病毒感染后的保护性免疫力,尤其是在移植后6-9月再次接种免疫有利于维护HBV免疫力。本文通过分析供受者异基因造血干细胞移植(allogeneic hemopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)前后乙型肝炎病毒免疫标记的变化情况,旨在研究不同HBV免疫状态的供者对受者移植后乙肝血清学标志变化的影响、移植后HBV相关性肝炎发生的情况、HBV再激活发生率及影响因素、造血干细胞移植中乙型肝炎病毒感染相关预防方法等情况。材料与方法：回顾性研究分析2010年1月至2012年6月在广州市南方医科大学南方医院儿科住院接受allo-HSCT治疗的130例儿童血液病患者的临床资料。包括男84例,女46例,年龄：2-16岁,中位年龄6岁。所有患者均为单次移植,无二次移植病例。移植后中位随访18个月(范围6-36个月)。根据供受者移植前HBsAg及HBsAb情况分为6组。对所有患者移植前后均以常规方法测定血常规、肝功能、肾脏功能、乙肝血清学标记物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb及HBcAb),甲肝、丙肝、丁肝、梅毒及HIV。对HBsAg阳性患者在化疗前后进行HBV-DNA检测,方法为荧光定量PCR,最低检测限度为<103copies/ml。选择移植前后乙肝免疫标记物、HBV-DNA、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)等为观察指标。HBV再激活的定义为慢性HBV感染或既往感染HBV者移植后HBV-DNA水平较前升高10倍或以上或绝对值超过109copies/ml,或者血清HBV-DNA从阴性转为阳性者。HBV感染定义为：移植前受者或其供者为慢性HBV携带者(HBsAg+)或既往HBV感染(HBsAb+/HBcAb+),即HBV血清免疫标志中HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb有一项或几项阳性者,以上患者或供者均归类为移植前HBV感染组。数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料采用两独立样本t检验分析,计数资料采用了χ2检验,总生存率比较采用Kaplan-Meier法,P<0.05被认为差异有统计学意义。结果130例接受allo-HSCT治疗受者中,126例患者移植前HBsAg阴性,4例阳性,其中92例患者移植前HBsAb阳性：HBsAg阳性供者6例,余均为HBsAg阴性供者。无供受者同时HBsAg阳性。所有患者HCV抗体均阴性。移植后HBV血清免疫标记物变化情况如下：(1)组1：受者HBsAg-/HBsAb-,供者HBsAg-/HBsAb-该组12例受者,移植前HBV血清学标记物均为阴性,接受HBsAb阴性供者移植,移植后中位随访25个月,11例患者HBV免疫标记仍为阴性：1例(8.3%)患者HBsAb转阳,其供者为HBV免疫标记阴性,移植后7个月该例患者检测乙肝两对半提示HBsAb及HBcAb均为阳性,肝功能无异常,考虑移植后可能存在HBV感染已恢复,移植后1年复查HBsAb及HBcAb消失。(2)组2：受者HBsAg-/HBsAb-,供者HBsAg-/HBsAb+该组21例受者,均接受HBsAb阳性供者移植,移植后中位随访21个月,15例(71.4%)患者发生HBsAb阳转,其余6例患者HBV免疫标记移植后无变化,仍为阴性。移植前受者χ<10mlU/m,移植后15例HBsAb阳转受者HBsAb平均抗体滴度χ=65.16mlU/ml。(3)组3：受者HBsAg-/HBsAb+,供者HBsAg-/HBsAb-该组21例受者,接受HBsAb阴性供者移植。移植后中位随访17个月。13例(62%)患者移植前HBsAb平均滴度χ=139.65mIU/ml,移植后丢失了原有的HBsAb,移植后HBsAb平均滴度χ=4.12mIU/ml;其余8例患者移植前HBsAb平均滴度χ=343.01mIU/ml,移植后HBsAb仍为阳性,移植后HBsAb平均滴度χ＝169.78mlU/ml。(4)组4：受者HBsAg-/HBsAb+,供者HBsAg-/HBsAb+该组66例受者,接受HBsAb阳性供者移植,移植后中位随访17个月,18例(29%)患者发生HBsAb丢失,47例患者移植后HBsAb仍为阳性,1例既往感染(HBsAb+/HBcAb+)移植后252d发生HBV激活,HBV-DNA为3.23x105拷贝/ml，ALT最高422IU/L, TBIL正常。(5)组5：受者HBsAg+、供者HBsAg-该组4例受者,分别为3例大三阳和1例小三阳,移植前后均口服拉米夫定(0.1g,qd)治疗,移植前后未曾应用乙肝免疫球蛋白治疗。移植后1例大三阳患者发生HBV激活,HBV-DNA由移植前3.16区105拷贝ml增至1.82x106拷贝/ml, ALT最82.3U/L, TBIL正常；2例患者(分别为小三阳和大三阳)移植前HBV-DNA分别为<103拷贝/ml和3.09×105拷贝/ml,移植后未见HBV-DNA升高,肝功能正常。1例大三阳患者移植后复查HBV-DNA拷贝数下降,乙肝免疫标志提示小三阳,在移植后的随访期间,均未见发生HBV再激活,乙肝血清学无明显变化。(6)组6：受者HBsAg-、供者HBsAg+该组6例患者,其中5例移植前HBsAb+,1例移植前HBsAb-;4例供者为大三阳,2例为小三阳。除1例患者移植前后未给予抗HBV治疗外,其余患者移植前后均口服拉米夫定(0.1g,qd)治疗,且其中1例患者移植前后还给予乙肝免疫球蛋白治疗。移植后2例患者分别在移植后205天、475天继发HBV感染,测得HBV-DNA分别为5.34×107拷贝/m1、6.72×104拷贝/ml,余下患者未发生HBV感染。(7)组1与组2比较：移植后受者HBsAb阳转情况比较组1与组2中的受者,移植前均为HBsAb阴性。组1接受HBsAb阴性供者移植,移植后HBsAb阳转率为8.3%：组2接受HBsAb阳性供者移植,移植后HBsAb阳转率为71.4%,两组差异具有统计学意义(P=0.001)。因此,移植前HBV免疫标记阴性患者,接受HBsAb阳性供者移植后发生HBsAb阳转率较接受HBsAb阴性的阳转率高。(8)组3与组4比较：移植后受者HBsAb丢失情况比较组3与组4的受者,移植前均为HBsAb阳性。组3接受HBsAb阴性供者移植,移植后13例丢失HBsAb(<10mIU/ml),丢失率为61.9%；组4接受HBsAb阳性供者移植,移植后19例受者丢失HBsAb,丢失率为28.8%,两组差异具有统计学意义(x2=7.514,P0.006),因此,接受HBsAb阳性供者HSCT后HBsAb丢失的概率较HBsAb阴性供者低,另外还发现影响移植后HBsAb丢失的危险因素中还包括输注的CD34+≤7.24×106/kg及受者移植前HBsAb滴度<257.47mIU/ml。(9)移植后HBV再激活及感染情况130例患者中,19例为HBV携带者或既往HBV感染者,移植后2例患者发生HBV再激活,其中1例患者移植前为HBsAg阳性,1例为既往HBV感染,再激活率为10.5%。2例非HBV感染患者接受大三阳供者移植后继发HBV感染。(10)HBV感染组移植后植入及总体生存情况HBV感染组29例,移植后2例死亡,总体生存率93.1%,死亡原因分别为出血性膀胱炎及原疾病复发,所有患者均实现造血重建；与移植前供受者无合并HBV感染患者相比,移植后总体生存率比较,差异无统计学意义(P=0.465)。结论合并HBV感染的供受者不是造血干细胞移植的禁忌症。移植前HBV血清学免疫标记阴性受者,接受HBsAb P口性供者移植后,其体内HBsAb转为阳性。移植前HBsAb阳性受者,移植后其HBsAb滴度水平下降,且移植后受者HBsAb丢失的概率与移植前受者HBsAb滴度高低、输注的CD34+细胞数、供者HBbAb阳性与否明显相关。HBV相关性肝炎是造血干细胞移植重要并发症之一,合并HBV感染的供者或受者接受造血干细胞移植后,受者存在乙肝病毒再激活及感染的风险,移植过程中需密切监测HBV免疫标记及肝功能情况,预防性使用抗HBV药物抢先治疗可能有利于减少移植后HBV再激活的比例。综上所述,移植前对供受者进行针对HBV免疫接种有利于预防移植后HBV激活及感染。