研究背景支气管哮喘是一种气道慢性变应性炎症,它包括炎症细胞、介质与气道结构细胞间相互作用导致的支气管平滑肌痉挛、气道壁水肿、黏液分泌增加和气道重塑而引起的气道阻塞和气道高反应性。糖皮质激素是目前已知作用最强的抗炎药物,它通过抑制气道炎症,达到长期控制哮喘发作的效果,其临床疗效至今尚无其他药物可替代。全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma,GINA)明确指出,持续期哮喘应以每日规律吸入糖皮质激素作为长期控制方法,并根据病情严重程度采用分级治疗。糖皮质激素长期使用,能有效控制慢性气道炎症所致气道高反应性,减少哮喘发作次数,更有利于达到哮喘控制。传统的糖皮质激素给药方式为口服和静脉,可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力等不良反应,故限制了其在防治哮喘中的应用。吸入型糖皮质激素(Inhaled corticosteroids,ICS)通过吸入过程给药,药物直接作用于呼吸道靶靶器官,所需剂量小,全身不良反应少,因此成为长期治疗持续性哮喘的首选药物。慢性气道炎症是支气管哮喘的重要特征,主要表现为嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞等的浸润。气道炎性反应是气道局部浸润性炎症细胞所释放的炎性介质和细胞因子相互作用的结果,炎性介质对哮喘的发作、病情的恶化及典型的病理改变均起一定作用。白介素-4(Interleukin-4,IL-4)、白介素-5(Interleukin-5,IL-5)主要来源于Th2细胞,直接刺激IgE合成;嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(Eosinophil cationic protein,ECP)是哮喘发病中嗜酸性粒细胞活化的主要标志,共同参与了气道高反应性的形成。故直接检测血清中IL-4、IL-5和ECP含量,对于评价哮喘病情和治疗效果具有重要意义。随着医疗卫生事业的发展,医院药学经历了以药品供应为中心的传统阶段,参与临床用药实践,促进合理用药为主的临床药学阶段和更高层次的以患者为中心,强调改善患者生命质量的药学服务阶段。药剂科的服务职能正由以药物为中心向以患者为中心的模式转变。指导患者、协助医师合理用药正逐步成为药师工作的主要内容。临床药学的工作核心是合理用药,临床药师的使命是提供药学服务。医院药学在疾病的预防、治疗、保健、康复一体化工作中的作用越来越重要,而临床药师在促进合理用药、提高医疗质量中起到举足轻重的作用。以患者为中心的药学服务已成为全球药师共同追求的目标,实施全程化的药学服务是全体药师共同的责任。研究目的在有限的卫生资源条件下,是否存在一种治疗方案能够以较低的治疗成本获得相同或者更多效益,那么这种治疗方案是值得探讨的。因此,本研究通过比较治疗前后哮喘患者的疗效及用药的成本-效果评估指标,进一步验证糖皮质激素不同给药方式对哮喘的治疗意义,为广大临床工作者合理用药、降低治疗成本积累经验。同时,探讨临床药师对哮喘患者的药学监护模式,及时发现并干预患者在药物治疗过程中有可能出现的问题,避免出现严重后果,促进临床合理用药。概括为以下三点:1.系统评价糖皮质激素不同给药方式对哮喘患者的临床疗效;2.分别计算哮喘患者采用两种不同治疗方案的成本-效果比值并进行分析研究;3.探讨临床药师对哮喘患者的药学监护模式。研究方法所有病例均来自2010年3月～2012年3月间本院呼吸内科住院患者。根据我国2008年《支气管哮喘防治指南》中临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定,临床表现不典型者,应至少具备以下1项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性,第一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second,FEV1)增加≥12%,且 FEV1增加绝对值≥200ml;呼气流量峰值(Peak expiratory flow,PEF)日内变异率≥20%。临床表现为气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。研究过程分为初始治疗期和激素治疗期两个阶段。初始治疗期哮喘患者雾化吸入快速起效的β2受体激动剂(沙丁胺醇溶液lml加入生理盐水,稀释至5ml),第1个小时内每20分钟重复一次(共3次),吸氧使血氧饱和度≥90%,同时可以联合应用其他平喘药物(茶碱类、抗胆碱类等),初始治疗后进入激素治疗期,依据患者来诊顺序编号,按编号奇偶数随机分为两组。ICS组35人,采用氧气射流驱动雾化吸入布地奈德(Budesonide,BUD,普米克令舒,阿斯利康公司)混悬液 2mg,3/日×14d。全身激素(Systemic corticosteroids,SCS)组33人,给予静滴甲泼尼龙(甲强龙,美国辉瑞公司)80mg/d×7d,后口服甲泼尼龙片(美卓乐,美国辉瑞公司)32mg,1/日×7d序贯治疗。ICS组和SCS组治疗均维持2周,激素治疗期间可以按需使用其他平喘药物,必要时应用抗生素、吸氧等。比较ICS和SCS两组治疗前后哮喘患者血清和诱导痰IL-4、IL-5、ECP含量以及24小时尿游离皮质醇(24 hour-urinary free cortisol,24h-UFC)含量,比较两组患者治疗的医疗总费用和成本-效果评估指标。在此期间,药师深入临床,参与临床查房、病例讨论和药历书写,对患者进行用药教育,如向患者提供各种气雾剂装置的使用方法,发现、监测药物不良反应(Adverse Drug Reaction),进一步验证糖皮质激素不同给药方式对哮喘的治疗意义,为广大临床工作者合理用药、降低治疗成本积累经验。统计学处理,数据以均值±标准差(x±s)表示。对于治疗前后各指标,组内比较用配对t检验,组间比较用独立样本t检验;治疗后各组间的比较采用协方差分析;计数资料采用χ2检验。所有数据均通过SPSS 13.0统计软件进行分析。P<0.05为具有显著性差异,P<0.01为具有非常显著性差异。研究结果经过2周的治疗,同治疗前相比,两组患者外周血中IL-4、IL-5、ECP含量较治疗前皆明显减少,具有非常显著性差异(P<0.001);两组患者诱导痰中的IL-4、IL-5、ECP含量较治疗前皆明显减少,具有非常显著性差异(P<0.001)。两组患者治疗后IL-4、IL-5、ECP含量比较均无显著性差异。以上结果表明ICS和SCS均能有效地抑制气道炎症,且两组间相比无显著性差异。本研究还发现,ICS组和SCS组患者经2周的治疗后24小时尿游离皮质醇浓度较治疗前均有下降,ICS组治疗前后比较,24h-UFC含量较治疗前有显著性下降(P=0.030);SCS组治疗前后比较,24h-UFC含量较治疗前有非常显著性下降(P<0.001),治疗后ICS组与SCS组相比,24h-UFC有非常显著性差异(P<0.001),表明短期的ICS治疗与SCS相比,对患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamo-pituitary-adrenalaxis,HPA)轴的影响较小。本试验是前瞻性的试验设计,能较真实地反映实际卫生服务费用。因本次临床试验各哮喘患者观察时间为两周,相关的其它医疗成本和间接成本可能微乎其微,因此认为本次研究的成本数据即住院总费用较能反映实际的治疗费用。ICS组与SCS组相比,直接治疗成本只增加51.45元,成本-效果比较ICS组为68.21,SCS组为70.59。增量成本-效果比显示以SCS组为基础,增量成本-效果比为13.83。本文以呼吸内科临床实践中的3例典型复杂病例分析为例,详细分析了临床药师的工作内容以及临床药师在临床药物治疗中的作用与贡献,并由此反映出临床实践中需要临床药师掌握的内容,从实际出发为我国临床药学人才培养模式提出初步建设意见。病例分析显示,在临床药物治疗中,临床药师直接监护患者,注重患者的用药指导及药物不良反应的预防和干预,全程参与用药方案制定及药物配置和应用方法的指导等。研究结论大剂量吸入激素对IL-4、IL-5和ECP下调作用与全身激素给药相近,ICS与SCS在控制哮喘、改善症状等方面有相同的疗效;两种治疗方案具有相似的抗气道炎症作用。ICS治疗哮喘具有较小的HPA抑制作用和安全性,经济上也更合理,可以减少长期使用大剂量SCS所带来的副作用危险。作为药学专业人员,必须拥有扎实的药学知识,这是实施药学监护的前提。作为临床药师,及时、准确、全面地掌握药学知识与信息,同时拥有良好的与医护人员的沟通技巧,以积极的态度深入临床参与药物治疗,迅速检索相关疾病治疗指南及其他资料,协助医师实施治疗方案。在治疗中,从患者的安全性、有效性、依从性三方面制定详细的药学监护计划,全程参与医师用药方案制定及护士药物配置的指导。临床药师只有真正深入临床,才能真正了解患者病情、药物治疗效果和不良反应的情况,从而发挥专业特长,协助医护人员解决疾病治疗中出现的问题,同时也让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的地位,为临床药学工作顺利开展奠定坚实的基础。