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目的：冠状动脉造影(CAG)是冠心病诊断和治疗的金标准，但是CAG只能根据管腔轮廓提供血管狭窄程度的判断，形态学检查是冠脉造影检查的功能盲区。动脉粥样硬化是管壁的病变，而冠脉造影显示的是血管管腔的信息，介入治疗策略的制定更多是根据病变形态学信息，且基线的斑块分布模式影响介入治疗的远期效果，因此形态学检查工具多排螺旋CT(MDCT)和血管内超声(IVUS)可以辅助CAG为复杂介入治疗提供指导。分叉病变在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中占15-16％，药物洗脱支架(DES)时代，分叉病变仍是介入治疗领域最具挑战性的病变，相对于非分叉病变，分叉病变介入治疗手术成功率低、并发症高(术中分支闭塞)、再狭窄率高(尤其分支开口)。根据先前研究，除了分支开口自身病变外，主支血管斑块受球囊挤压入分支开口也是分支闭塞的重要原因。本研究应用形态学检查工具IVUS分析分叉病变斑块分布特点，以了解其对介入治疗中分支闭塞的影响并对介入治疗策略的选择提供理论依据。MDCT作为一种无创的形态学检查工具，其应用多限于冠心病的定性诊断，但是目前MDCT的时间和空间分辨率明显提高，已经能够进行复杂病变的定性定量分析。本研究目的如下：①应用MDCT分析分叉病变斑块分布特点和性质，提出分叉病变的CT分型，研究MDCT和CAG对分叉病变定量评估的一致性，初步探讨MDCT在特殊病变形态学定性和定量检查中的意义和前景；②应用IVUS观察分叉病变主支血管分叉两侧斑块分布特点及血管重塑模式，分析其对分支闭塞的影响，分析IVUS下分叉病变病变介入治疗后分支闭塞的影响因素，对IVUS指导下的分叉病变介入治疗进行疗效评估。方法：经CAG确定接受介入治疗的分叉病变，35处术前接受MDCT检查，52处进行IVUS检查。应用MDCT对分叉病变血管进行定量分析，比较其与CAG的一致性，分别对分叉远端和分叉近端定性定量分析，根据分支发出的部位将主支血管四等分，比较四个位点的斑块厚度，根据斑块分布特点提出分叉病变的CT分型，采用逐步回归分析确定影响分叉远端斑块分布位置的因素。应用IVUS分别对分叉远端和分叉近端定性定量分析，根据分支发出的部位将主支血管四等分，比较四个象限的斑块面积和面积百分比，采用逐步回归分析确定影响斑块分布位置的因素，应用重塑指数和血管代偿比率评估分叉近端和远端的血管重塑模式。采用逐步回归法分析PCI术后分支闭塞的相关因素。对IVUS指导下的分叉病变介入治疗进行疗效评估。结果：①MDCT和CAG术前血管定量分析结果显示：二者对主支血管定量分析结果无明显区别，二者测量分支血管MLA(5.22±2.85 vs 3.65±2.94，P=0.027)、EEM-CSA(7.69±1.69 vs 6.61±2.58，P=0.041)、RVA(7.15±2.56 vs5.95±1.91，P=0.030)、血管直径(2.98±0.50 vs 2.72±0.41，P=0.023)有明显区别，MDCT所测数值明显高于CAG，CAG测量分支血管面积狭窄率高于MDCT(0.44±0.31 vs 0.20±0.14，P=0.041)，MDCT和CAG所测分叉角度无明显区别(55.24±19.10 vs 54.62±18.35，P=0.891)。分叉近端斑块厚度在PT0°，PT90°，PT180°，PT270°四个位点无明显差别(0.95±0.65 vs 1.00±0.61 vs 0.99±0.62 vs 0.96±0.65，P＞0.05)。分又远端斑块厚度PT90°和PT270°无明显区别(0.65±0.34 vs 0.59±0.46，P=0.375)，PT180°斑块厚度明显大于PT90°和PT270°(1.24±0.49 vs 0.65±0.34，P=0.000)，PT90°和PT270°斑块厚度明显大于PT0°(0.65±0.34 vs 0.08±0.12，P=0.000)。分叉远端斑块与分支的角度和分叉角度正相关(r=0.93，r~2=0.864)。分叉病变的CT分型：A型：真性分又病变，主支血管分叉近端向心性斑块、远端偏心性斑块、分支开口偏心斑块，分支开口斑块与主支分叉远端斑块均位于分叉嵴对侧壁；B型：主支血管分叉近端向心性斑块、分支开口偏心斑块，位分叉嵴对侧壁；C型：主支血管分叉远端偏心斑块，分支开口偏心斑块，斑块均位于分叉嵴对侧壁；D型：主支血管分叉近端向心性斑块和远端偏心斑块，分叉远端斑块位分叉嵴对侧壁，分支开口无病变；E：主支血管分叉近端向心性斑块；F：主支血管分叉远端偏心斑块，位分叉嵴对侧壁。本研究中，上述六种分型各占22.86％(8／35)、34.28％(12／35％)、14.29％(5／35)、14.29％(5／35)、8.57％(3／35)、8.57％(3／35)。②IVUS下分叉近端斑块偏心指数明显低于分叉远端(1.86±0.648 vs 9.52±2.7，P=0.000)，分叉近端斑块弧度明显大于分叉远端(357.15±12.02°vs233.33±45.91°，P=0.000)。分叉近端斑块面积在四个象限内无明显区别(2.31±1.05 vs 2.46±0.97 vs 2.24±0.98 vs 2.44±1.05 mm~2，P＞0.05)，分叉远端斑块面积在分支对侧明显大于分支侧(2.61±1.20，2.66±1.85 vs 0.74±0.66，0.68±0.58 mm~2)。分叉远端斑块最厚点与分支所成角度的唯一影响因素是分叉角度，二者呈正相关(R=0.793，R~2=0.628)。分叉近端重塑指数(1.05±0.10 vs 0.94±0.08，p=0.000)和血管代偿比率(0.07±0.15 vs -0.17±0.26，p=0.000)明显大于分叉远端。术后分支斑块负荷与术前分支斑块负荷、分叉近端斑块负荷正相关、与分叉角度、分支／主支直径负相关。结论：形态学检查方法MDCT和IVUS能提供CAG不能显示的分叉病变斑块分布特点的信息。MDCT和IVUS下分叉病变主支血管分叉两侧斑块分布和血管重塑模式明显不同。分叉近端血管多呈正性重塑而分叉远端血管多呈负性重塑；分叉近端斑块呈向心性360°环周分布，而分叉远端斑块分布呈偏心性，多占1／2-2／3管周；分叉近端斑块在分支侧和分支对侧分布均一，PCI治疗时易发生斑块移位挤压分支，分叉远端斑块主要分布在分支开口的对侧管壁；分叉远端斑块最厚点相对于分支开口的角度与分叉角度呈正相关，分叉角度越接近直角，斑块分布越接近分支开口的正对侧壁(180°±)，PCI术中不易挤压分支位，分叉角度为锐角时，斑块分布在分支开口的侧壁(90°和270°)，PCI术中斑块移位可能挤压到分支；IVUS研究显示术前分支斑块负荷大、分叉近端斑块负荷大，分叉角度小、分支／主支直径小，分叉病变PCI术后分支闭塞的可能性大；分支开口斑块负荷是分叉病变PCI术后分支闭塞的最强预测因素；MDCT在大血管(＞3.0mm)的定量分析上与CAG有很好的一致性，对小血管(＜3.0mm)的定量分析结果与CAG一致性较差，且不能识别CAG显示的轻度病变；MDCT可根据CT值对斑块进行定性分析：CT能提供分叉病变的形态学分型，对介入治疗提供指导。