研究背景中医药是我国医疗卫生体系的重要组成部分,几千年来,为中华民族的繁衍昌盛做出了重要贡献。但是近年来,中医药服务发展面临着许多新问题,与西医服务相比,中医药服务开展数量少、收费价格较低、亏损比较严重。医疗机构开展的中医服务项目越多,亏损就越多,经济效益成为影响中医药服务供方提供中医药服务积极性的主要原因,中医药服务发展面临萎缩。中医药简、便、验、廉的特色和优势在我国基层医疗卫生体系中发挥着重要的作用,对于居民防病治病、养生保健都有显著疗效,能够有效缓解“看病难”、“看病贵”现象。新医改以来,政府充分发挥中医药在我国基本医疗卫生制度建设中的作用,一定程度上促进了中医药的发展,但是政策效力十分有限。政府补偿、药品收费补偿和医疗服务收费补偿是中医药发展的主要补偿渠道。长期以来,中医医疗机构形成了以药品收入为主的补偿方式,公立医院改革取消药品加成政策,相当于切断了中医医疗机构的主要收入来源；由于中医药服务收费价格低,开展项目少,医疗服务收费无法成为中医药服务发展的主要补偿方式。中医药事业的可持续发展无法依靠市场机制和自身发展实现,只能依靠政府财政扶持。目前对医疗服务财政补偿的研究基本上仅仅围绕补偿制度的某一方而进行研究,研究存在补偿方式不确定,补偿对象不明确,补偿标准不易量化等问题,并且很少有研究系统设计财政补偿流程。在以何种方式补偿,补偿哪些服务,以什么标准补偿,以什么方式支付补偿资金等方面尚缺乏实证研究。因此,本论文从设计系统的财政补偿模式出发,通过性分析、筛选和测算,设计相对科学的补偿方式、补偿对象、补偿标准和支付方式,为中医药服务财政补偿政策提供参考依据。本研究提出四个研究问题,具体为：(1)财政补偿的方式是什么?是补供方还是补需方?补医疗机构还是补医疗服务?(2)财政补偿的对象是哪些或哪类服务?如何筛选出这些服务项目?(3)财政补偿的标准是什么?如何使补偿兼顾政府财政支付能力、医疗服务运营以及医务人员激励间的关系?(4)财政补偿如何支付?通过什么渠道落实财政补偿,以充分发挥财政补偿的效率?研究目的本论文的总目标是通过理论研究和实证分析探索科学合理的中医药服务财政补偿模式,包括补偿方式、补偿对象、补偿标准和支付方式,并提出财政补偿政策实施的配套措施,为促进中医药服务发展提供政策参考。具体目标是：通过样本地区中医药服务提供和运营情况,分析中医药服务存在的问题；通过理论研究,分析政府中医药服务财政补偿方式；综合评价各类基层医疗机构的中医药服务项目,筛选中医药服务补偿对象；分析测算不同补偿标准对政府财政支付能力、医疗服务项目运营、医务人员激励的影响,以确定合理的补偿标准；构建合理的财政补偿支付方式；提出中医药服务财政补偿政策的配套措施,以促进财政补偿政策的有效实施。研究方法本研究为横断面研究,资料来源于山东省自然科学基金项目《中医药服务项目纳入基本医疗卫生服务制度保障机制研究》,调查研究包括定量调查和定性调查两部分,于2009年4-5月份完成。定量调查通过问卷调查形式,主要内容包括样本地区基本情况调查、样本机构基本情况调查、中医服务项目调查三部分。定性调查使用半结构式访谈提纲,访谈重点是中医药服务在本地区、本机构的总体应用情况、影响因素、对中医药服务补偿的意见和建议等,通过定性调查对定量结果做进一步补充和解释。本研究以山东省泰安宁阳县,淄博张店区、潍坊青州市,威海荣成市作为项目研究的样本县(区),选取每个样本县(区)的县级中医院、县级综合医院,并在各样本县(区)随机抽取2个乡镇卫生院(社区卫生服务中心),在每个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)随机抽取3个村卫生室(社区卫生服务站)。本研究共调查4个样本县(区)的基本情况,4所县级中医院、4所县级综合医院、8所乡镇卫生院(包括2所社区卫生服务中心)、24所村卫生室(包括6所社区卫生服务站)的机构基本情况,1160项中医服务项目成本调查,定性访谈54人。本研究利用医疗服务项目成本核算方法对医疗机构开展的所有中医服务项目进行成本核算,分析项目盈亏情况及成本构成情况；利用两轮德尔菲法建立补偿对象筛选指标体系,利用层次分析法计算指标体系的权重系数,通过线性加权综合法确定项目的综合评价值,根据综合评价值的大小对项目排序,作为补偿对象的筛选基础；利用项目本量利方法分析项目补偿之后的保本和盈亏情况,分析不同补偿比例对服务项目运营的影响。论文分析过程由两部分组成,第一部分主要分析样本地区中医药服务的提供情况和运营情况,资料来源于样本地区医疗机构基本情况和中医药服务项目成本核算；第二部分是从补偿方式、补偿对象、补偿标准和支付方式四个方面系统设计财政补偿制度,资料主要来源于第一部分的成本核算数据、样本地区关键人物访谈、中国统计年鉴,山东省卫生统计年鉴,全国中医药统计摘编等。研究结果(1)基层医疗机构中医药服务开展情况：样本县三类基层医疗机构的收入以药品收入为主,并且以西药和中成药收入为主,财政收入和上级补助收入在医疗机构总收入中所占比例非常小,在县级中医院、乡镇卫生院和村卫生室分别占1.89%、5.50%和1.33%。中医服务项目收入占医疗收入的比例也较低,分别占医疗收入的19.93%、9.20%、9.48%。医疗机构中医服务项目开展率不高,县级中医院项目平均开展率为48.57%,乡镇卫生院项目平均开展率为17.68%,村卫生室项目平均开展率为11.94%。推拿类、针灸类项目开展广泛,中医外治、中医特殊疗法等项目开展较少。不同医疗机构的中医药服务项目收费价格存在较大差异,具体表现在：县级中医院中医服务项目平均收费价格最高,平均收费316.45元,收费价格集中于10-20元和100-300元；乡镇卫生院平均收费130.75元,收费集中于0-10元和10-20元；村卫生室平均收费12.23元,收费集中于0-10元。不同类别中医项目收费价格也存在较大差异,中医骨伤和中医肛肠项目的收费价格明显高于同级别其它类项目价格,中医外治、针灸项目、推拿疗法的平均收费价格明显低于同级别其它类项目。(2)中医服务项目成本核算结果：各类医疗机构开展的中医服务项目存在不同程度亏损,村卫生室项目亏损比例为60%,县级中医院和乡镇卫生院项目亏损比例约为30%。中医综合类、针灸类和推拿类项目亏损数量最多,100%的中医综合项目、50%以上的针灸项目、40%以上的推拿项目收费价格无法弥补实际成本。医疗机构开展的中医服务项目的固定成本高于变动成本,人力成本和一次性材料成本在总成本中占比例很高,人力成本约占总成本的60%-70%,一次性材料成本约占16%-31%。不同类别中医服务项目的成本构成存在差异,中医骨伤和中医肛肠类项目的一次性材料成本比例最大,针灸、推拿和中医综合疗法的人力成本在总成本中的比例最大。(3)补偿方式选择：现阶段尤其是新医改以来,对医疗服务需方的补偿途径主要是鼓励中医药在医疗保险中的应用,文献研究和理论分析发现,以需方为主体的中医药服务补偿政策均已到位,但是需方补偿对中医药发展的促进作用有限。中医药的特殊性、经济原因所致的中医药服务萎缩现象、中医医疗机构面临的西医化问题、中医医务人员的工资待遇和社会地位等问题揭示了政府对中医药服务供方补偿的必要性。因此,本研究重点探讨中医药服务供方补偿机制。根据补偿对象不同,供方补偿分为医疗机构补偿和医疗服务补偿。政府对医疗机构补偿仍然是计划经济体制下的行政化补偿方式,养人不养事,不利于提高供方的服务积极性,也不利于发挥卫生资源的效率。研究提出按中医服务项目补偿,这种补偿方式有利于提高供方中医药服务积极性,降低财政成本和管理成本,更好的达成财政补偿目的。(4)补偿对象筛选：通过两轮德尔菲法建立补偿对象筛选指标体系由3个一级指标和10个二级指标构成,一级指标包括经济价值、社会价值和应用价值；利用层次分析法确立筛选指标体系权重系数,指标权重表明筛选应首先关注项目的经济价值,其次是其应用价值和社会价值。二级指标分别是项目利润、项日技术劳务价值、项目安全边际率、项目收费标准、项目开展机构数、项目年服务量、项目是否适合在本级机构开展、是否针对常见病、多发病、项目疗效、项目价值。筛选结果显示应该优先补偿绝大多数针灸、推拿项目以及部分骨伤项目。由于按照单个项目补偿的方式操作复杂,执行繁琐,因此,本研究以项目类别为单位打包补偿,即将针灸类、推拿类、中医手法整复类项目优先纳入财政补偿范围(5)补偿标准确定：现阶段无法实现在成本核算基础上,以项目实际成本与收费标准差距作为补偿依据。研究提出以服务量形式进行补偿,将针灸类、推拿类、中医手法整复三类服务包各自的平均收费价格作为财政补偿基点。分别测算三类服务包平均收费价格的10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、100%、150%、200%等12个补偿比例,分析不同补偿比例对政府财政支付能力、医疗服务运营状况、医务人员激励程度的影响,从而确定合理的财政补偿比例。财政支付能力：样本地区县级财政的支付能力存在差异,总体来看,样本地区县级财政能够支付以各类服务包平均收费价格的50%所确定的补偿数额。医疗服务运营状况：补偿服务包收费价格的50%对亏损项目弥补程度最大,能够使县级中医院、乡镇卫生院和村卫生室80%以上的亏损中医项目达到保本乃至盈利,补偿50%后,样本县县、乡、村三级医疗机构开展的中医项目平均盈利2.69元、2.00元、0.87元。对医务人员的激励程度：县级中医院三类服务项目补偿50%后,将对提供各类服务的中医人员服务积极性产生激励作用；乡镇卫生院针灸推拿项目补偿50%时,将对提供该类服务的医生服务积极性产生激励作用,中医手法整复项目补偿至60%时将对医务人员产生激励作用。仅从激励系数来看,补偿对村卫生室医生的激励作用较小,补偿至平均收费价格200%时,才会对村医产生激励作用,但由于村医原来的变动工资就很低,激励系数也很低,补偿50%之后,激励系数已经翻倍,因此,补偿将会产生激励作用。总体分析财政补偿比例对样本县县级财政支付能力、亏损项目运营状况、医务人员激励作用等三个方面的影响程度,研究提出将补偿比例设定为：中医手法整复项目包、针灸项目包、推拿项目包各自服务包平均收费价格的50%。(6)支付方式选择：研究认为要首先建立科学合理的考核评估指标体系对医疗机构提供的服务进行评估考核,每半年作为一个评估周期,依据评估考核结果进行分层补偿。考核评估体系包括基础设施建设、人才队伍建设、技术水平与业务开展、组织管理等指标,从项目应用规范性、创新性、质量、数量角度进行评价。财政补偿资金建议由国家、省、市、县(市、区)四级财政根据经济发展水平,按比例共同承担。补偿经费拨付采取预付制和后付制相结合的支付方式,由各级政府先行拨付一定数额启动资金,政府定期对项目开展情况进行考核评估后,根据考核结果进行补偿,拨付补偿经费。结论与配套措施我国基层医疗机构中医药服务开展和运营面临许多问题。与西医服务相比,中医服务项目开展少,项目开展率低；医疗服务收费价格低,许多项目的收费价格无法弥补成本,项目亏损较严重。中医药服务经济效益低成为影响基层医疗机构和医务人员提供中医药服务积极性的主要原因。中医药服务发展需要国家政策、财政及制度等各个方面的扶持。但是财政投入并不与医疗服务发展成正比,要有效发挥财政投入效率,必须设计科学合理的财政补偿机制,包括补偿方式、补偿对象、补偿标准及支付方式。研究认为应该采取补偿中医药服务的方式对中医药进行财政扶持,优先补偿中医针灸类、推拿类、中医手法整复类项目,以促进这些开展广泛、服务量大、需求量大,简便、价廉、有效的服务项目的提供和利用。研究认为将针灸类、推拿类、中医手法整复三类服务包各自平均收费价格的50%作为补偿标准,在县级政府的财政支付能力内,能够弥补80%以上的亏损项目,使其扭亏为盈,获得较好的成本效益,将会激励医务人员提供中医药服务的积极性。同时,财政补偿应该建立在对服务进行评估考核的基础上,根据考核指标体系定期考核医疗机构提供的中医服务,依据考核结果进行分层补偿。采取预付制和后付制相结合的补偿资金支付方式,补偿资金建议由国家、省、市、县(区)四级财政按比例共同承担。主要配套措施：要充分发挥财政补偿的作用,除了设计合理的财政补偿制度外,还需要发挥其它配套措施的补充和保障作用。研究认为主要的配套措施有：(1)建立健全相应的监督机制,贯穿于对医疗机构考核评估、补偿资金落实、资金使用管理等各个环节,保证补偿资金落实,充分发挥财政补偿的效果。(2)加大需方补偿及政策倾斜力度,继续促进中医药参与各类医疗保险政策的广度和深度。(3)调整中医药服务收费价格：首先要在充分调研和完全成本核算的基础上,适当调整中医服务项目的收费价格,充分体现中医的真实价值及中医医务人员的技术劳务价值：其次,缩短中医药服务收费价格调整周期,使收费价格与项目实际成本、社会经济发展水平、物价上涨水平及群众需求相一致。(4)完善中医服务项目成本核算：首先,探索能够体现中医特殊性的医疗服务项目成本核算方法；其次,建立完善统一的医疗服务项目成本核算系统,提高成本核算分析结果的科学性和可比性。