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背景:心力衰竭是心脏疾患发展的终末阶段,心脏结构改变和功能障碍,导致心脏舒张及收缩功能异常,静脉系统血液淤积,动脉系统血液不足,而引起胸闷、气喘、呼吸困难、浮肿等,严重者可致休克、猝死。心力衰竭的治疗方法、疗效取得巨大进步,所以治疗观念也随之发生了巨大改变。传统的治疗方法主要以改善心力衰竭导致的血流动力学障碍、减轻症状为主,继而逐渐发展为应用神经内分泌阻滞剂,逆转心脏重塑、修复心肌病变,降低心力衰竭患者的再住院率、死亡率,改善预后和提高远期生存率。虽然药物治疗取得了巨大进步,尤其一些新型药物的临床应用给心力衰竭治疗带来更多选择,但是仍然面临很多挑战。心衰依然是心血管疾病领域治疗的重点和难点。心力衰竭患者的心脏电学传导或机械收缩不同步发生率较高,心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)通过纠正心衰患者房室、室间、室内不同步,治疗慢性心力衰竭,是一种有效的非药物治疗手段,可以改善心衰症状。同时心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)可逆转心脏重构,抑制神经内分泌机制降低再住院率和死亡率。NT-proBNP是脑钠肽(BNP)分解的一个非活性片段,心肌细胞受到刺激,心室压力或容量负荷增加,心肌缺血缺氧,心房、心室肌细胞合成和分泌的神经内分泌激素,主要功能是调节水、盐排泄和血压平衡。血液中的NT-proBNP浓度与患者心功能严重程度相关,同时也是心力衰竭预后的有效指标之一。NT-proBNP水平作为心力衰竭严重程度的指标,其值大小反应心衰严重程度,同时也是心衰治疗后疗效的评定指标。心脏再同步化治疗是治疗心衰的有效手段,CRT术后血清NT-proBNP水平较高提示患者预后差,如果心脏再同步化治疗反应性良好NTproBNP下降明显。早期右室导线均为翼状被动电极,常规放植于右室心尖部,部分患者由于长期的右室心尖部起搏可诱发房室失同步、三尖瓣返流、心肌重构,心脏结构改变,出现头晕、心慌、乏力、胸闷等神经系统及心功能不全的临床表现,这种临床症状统称为起搏器综合征。螺旋电极的出现使右室不同部位起搏成为现实。非右室心尖部起搏主要为右室流出道起搏,可分为:高位间隔、中位间隔和低位间隔起搏。CRT患者右室导线位置是否会影响CRT疗效,间隔部起搏能否增加CRT的反应性,让更多的心力衰竭患者获益,尚不明确。CRT的原理在于通过房室、室间顺序起搏,使得心脏恢复同步性,而右室间隔部起搏更加靠近心脏电传导生理部位,将导线植入右室间隔部是否可以增加左右室、室内电、机械同步性,从而进一步提高CRT疗效,降低无反应率有待进一步考证。心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)通过纠正心脏不同步提高慢性心力衰竭患者心功能,在降低慢性心力衰竭住院率和全因死亡率等同时,还可以降低室性心律失常(Ventricular Arrhythmias,VTAs)发生风险。心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)抗室性心律失常作用(Antiarrhythmic)可能与心肌重构及电重构改善相关,再同步化治疗后产生不同的电激活和心肌收缩,改善了电和机械重塑,从而可以降低室性心动过速(Ventricular tachycardia,VT)的风险。而有关右室导线位置对应用心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)的慢性心力衰竭患者心脏功能和室性心律失常影响的研究较少,其结果并不一致。当右室导线位置距离左室导线较远时可能会提高CRT疗效,但有关不同右室导线位置对VTAs的影响作用也缺乏相应的研究,其作用亟待进一步明确。目的:研究血清NT-proBNP水平对心衰患者心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)疗效的反应性预测及不同右室导线位置对再同步化治疗疗效和室性心律失常(Ventricular Arrhythmias,VTAs)发生率和恰当除颤风险关系的影响。方法:选取安徽省立医院心脏中心2012年5月至2016年7月植入心脏再同步化治疗并植入式心脏复律除颤器(Cardiac resynchronization therapy and implantable cardioverter defibrillator,CRT-D)患者352例。比较所有患者术前和术后12个月血清N基末端脑钠肽(NT-proBNP)含量、超声心动图左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)、左室射血分(LVEF)、心电图QRS波群时限以及NYHA等级改善情况。根据再同步化治疗反应性,LVEF改善>10%定义为有反应,分为有反应组(Response)和无反应组(Nonresponse)。观察术前术后血清的NT-proBNP浓度水平变化,并进行统计学分析评价其对心脏再同步化治疗反应性评价。再根据右室导线位置分为:右室间隔组(RVMS)和右室心尖组(RVA),评价右室导线不同位置对12个月心脏再同步化治疗疗效的影响。继续收集24个月的临床随访资料和起搏器随访资料,通过Kaplan-Meier曲线和COX多因素分析评价右室导线位置对VTAs的影响。结果:1)术后12个月,心脏彩超LVEF改善>10%有反应组(Response)221例(62.8%),另外无反应组(Nonresponse)131例(37.2%)。术前两组心脏彩超和心功能数值无统计学差异,术后有反应组心脏功能改善明显,无反应组改善不明显。患者血清NT-proBNP的浓度检测显示,术前两组含量无统计学差异,术后12个月有反应组血清NT-proBNP的浓度含量下降明显,无反应组下降不明显,有反应组与患者的心功能改善密切相关;2)RVMS组和RVA组患者术前心功能、超声心动图数值无统计学差异;术后12个月反应率分别为62.6%和62.9%,差别无统计学意义,心脏功能、结构临床症状均显著改善,但两组间无显著差异,分别为LVEF(7.8±4.32%对8.01±4.13%,P=0.74);LVEDV(18.33±11.29对19.07±10.39,P=0.56);LVESV(34.9±23.5对35.6±21.9,P=0.77),但两者无统计学差异(P=0.58)。术后12个月心力衰竭死亡率两组没有区别;3)不考虑左室导线位置时,RVMS组和RVA组对VTAs无影响。但亚组分析发现当左室导线位于ALCV时,RVMS组VTAs(HR=2.82,P=0.01)和恰当除颤(HR=2.71,P=0.02)风险增加;位于PLCV时,RVA组VTAs(HR=2.14,P=0.04)和恰当除颤(HR=2.77,P=0.01)风险增加;而左室导线位于LCV时,RVMS组和RVA组VTAs风险(HR=1.28,P=0.50)和恰当除颤(HR=1.53,P=0.33)相似。不恰当除颤各导线组合间均无差异(P>0.05)。结论:1)心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)是治疗心力衰竭的有效方法,血清NT-proBNP水平变化可以对再同步化治疗临床疗效做出预测;2)与RVA相比,RVMS不能提高心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)的疗效、改善临床症状及预后;3)左室导线位于ALCV和PLCV时,右室导线位置与心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)后室性心律失常的发生和恰当除颤相关,较远的导线间距离除了进一步改善心功能外还有可能降低室性心律失常的风险。