研究背景阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指由于多重原因导致的上呼吸道阻塞,睡眠中反复出现口鼻气流量减少导致睡眠时有打鼾、呼吸暂停和低通气以及间歇性的低氧血症,继而白天出现嗜睡、疲倦等一系列症状。患者的睡眠呼吸暂停在夜间发生,而患者的临床症状及神经功能受损多出现在日间,患者很难将日间嗜睡、晨起头痛、全身疲乏无力和血压升高等等症状与夜间睡眠呼吸暂停联系在一起。除非出现了夜间严重的憋气症状,否则即使是最严重的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者也不知道自己精神状态的功能受损的真正原因。而在1965年之前,患者睡眠时的呼吸情况常被呼吸科和耳鼻喉科的医师忽视,因为他们没有习惯去仔细观察,以至于睡眠呼吸暂停一直未被发现。1965年,法国的Gastaut、 Tassinari和Duoron首次发现并报道了睡眠呼吸暂停,并指出打鼾和嗜睡是睡眠呼吸暂停综合征的重要诊断指标。如今,睡眠呼吸暂停因为其与心脑血管及代谢性疾病的密切联系而越来越受到重视。OSAHS患者的夜间症状特点是响亮的鼾声、突然的停止,费力地大口吸气,接着鼾声再次出现。往往有憋醒,但大部分人不知道是呼吸暂停导致的。白天症状最常见的是白天疲劳或嗜睡。大部分患者有晨起或夜间头痛。OSAHS最主要的危险因素是肥胖、年龄>65岁。上呼吸道检查能够明确有无异常结构导致睡眠中阻力增加或气道狭窄。但是病史和体格检查包括血压及BMI只能够诊断大约50%的OSAHS患者,确诊OSAHS依然需要进行多导睡眠监测。标准多导睡眠监测是OSAHS诊断的金标准。标准多导睡眠监测对患者进行连续7小时的睡眠呼吸监测,监测内容包括眼电导联,脑电导联,下颌颏舌肌电导联,双侧胫前肌电导联及体位传感器记录体位及腿动。呼吸监测包括鼻气流,热敏气流,鼾声,胸腹呼吸动度、末梢血氧饱和度和心电监测以及实时视频记录OSAHS引起许多生化和细胞功能异常,可引起自主神经功能紊乱、氧化应激及炎症反应、血管内皮功能损害、血液高黏高凝状态。这些反应是高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、心力衰竭及脑卒中的病理基础。人们已认识到OSAHS和心血管疾病之间存在关联。现已证实至少有一部分高血压是继发于OSAHS。呼吸暂停和低通气可以导致间歇性低氧及高碳酸血症,造成动脉血气周期性异常,夜间睡眠觉醒,胸腔内负压的变化。在确诊左心室收缩功能障碍的OSAHS患者中,采用CPAP治疗可以改善左心室收缩功能,左心室射血分数得到提高。而对OSAHS患者的左心室收缩功能进行评估的结果尚不一致。心血管疾病给社会和患者带来沉重负担,OSAHS的治疗有益于心血管疾病的防治,使心血管疾病患者的生活质量和生存率得到明显的提高。目前治疗中重度OSAHS最有效的治疗方法是持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure,CPAP)。据文献报道最早应用CPAP治疗治疗睡眠呼吸暂停从1981年开始。CPAP的机制是通过提高口咽部气道的压力,逆转咽气道的跨壁压压力梯度。核磁共振影像证实CPAP增加气道面积和气道容积,减轻因为长期振动以及气道关闭导致的上气道水肿和咽侧壁肥厚。CPAP的局限性在于面罩或张口呼吸导致的漏气代偿引起压力过高,治疗压力水平过高影响睡眠结构,此外,压力过低不能完全改善呼吸暂停或低通气,造成治疗不足。研究证实,OSAHS症状的严重程度是坚持使用CPAP的重要影响因素。此外,在排除病情越严重的患者需要治疗压力越高这一因素的影响之后,仍需要更多证据证实治疗压力与依从性的相关性。研究目的评价阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)合并高血压男性患者心脏结构改变及持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure,CPAP)4周的影响。研究对象选取新诊断重度OSAHS合并高血压的男性患者23例,进行人工气道压力滴定试验测定患者的CPAP治疗最适压力和超声心动图检测患者的心脏结构参数。在进行4周CPAP治疗后分别重复进行上述检查。入选标准：(1)进行标准多导睡眠监测,诊断为重度OSAHS(apnea-hyponea index,AHI≥30);(2)入院后新诊断为高血压；(3)既往无高血压药物治疗史。排除标准：中枢性睡眠呼吸暂停综合征、慢性呼吸道疾病、心血管疾病、脑卒中、2型糖尿病及曾接受CPAP治疗及曾行腭垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)手术治疗。研究方法1、多导睡眠呼吸监测所有患者的标准整夜睡眠监测采用Embla N7000多导睡眠监测仪(美国邦德安百公司)检查,监测内容包括眼电导联,脑电导联,下颌颏舌肌电导联,双侧胫前肌电导联及体位传感器记录体位及腿动。呼吸监测包括鼻气流,热敏气流,鼾声,胸腹呼吸动度、末梢血氧饱和度和心电监测以及实时视频记录。根据2007年美国睡眠医学会睡眠及相关事件评分手册进行睡眠分期及相关事件分析。呼吸暂停定义为在睡眠过程中口鼻气流完全终止10s以上。低通气定义为睡眠中呼吸气流强度较基础气流降低50%并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%。AHI定义为一个小时的睡眠时间内发生的呼吸暂停及低通气的次数。AHI大于或等于30的认为存在重度OSA,同时符合CPAP治疗指征。2、人工气道压力滴定试验所有入选的重度OSA患者行整夜人工气道压力滴定。(1)起始压力为4cmH2O,监测中出现连续的呼吸暂停、低通气、鼾声及呼吸努力相关微觉醒(RERA)时,每次将压力提高1cmH20。直到呼吸暂停、低通气、鼾声、呼吸努力相关微觉醒(RERA)消失。(2)最适压力为能够消除患者在REM睡眠期及仰卧位睡眠姿势时出现的呼吸暂停、低通气、鼾声及呼吸努力相关微觉醒等事件,且不会引起觉醒时的最低压力。(3)在最适压力基础上提高1～5cmH2O作为探索性压力,观察是否引起患者觉醒。(4)两次滴定结果AHI均<5次/h。3、心脏超声检查采用美国GE-VIVD3超声诊断仪,常规行经胸二维M型及彩色多普勒超声心动图检查,患者取左侧卧位,取胸骨长轴左室切面观察心脏结构,测量指标包括主动脉根部内径(AO),收缩末期左房内径(LA),舒张末期左室内径(LVIDd),舒张末期右室内径(RVIDd),舒张末期室间隔厚度(IVSd),左心室射血分数(LVEF)。4.CPAP治疗选取Autoset S9(澳大利亚RESMED公司)作为家庭智能型CPAP (AutoCPAP)治疗机器。根据最适压力设定AutoCPAP压力范围,起始压力为最适压力降3cmH2O或最低起始为4cmH2O,压力上限为最适压力提高2cmH20。同步记录每晚治疗时间及AHI。5、统计学方法所有数据分析采用SPSS18.0进行统计分析,连续型变量经KolmogorovSmirnov正态性检验,正态分布数据用x±s表示,组间比较采用配对样本T检验,偏态分布数据用中位数(四分位数间距)表示,同组间比较采用两个相关样本非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1、治疗前后血压情况的比较重度OSA伴高血压男性患者的收缩压(143.7±7.7mmHg vs.134±9.2mmHg)匕较差异有统计学意义(p<0.01),舒张压(91.4±8.3mmHg vs.84.5±11mmHg)比较差异有统计学意义(p<0.01),平均动脉压(109±7.4mmHg vs.101±9.3mmHg)比较差异有统计学意义(p<0.01),患者BMI在治疗前后比较差异无统计学意义。2、治疗前后CPAP最适压力的比较经过4周CPAP治疗,重度OSAHS伴高血压的男性患者在最适压力(9.4±2.3cmH20vs.8.4±1.8cmH20:P<0.01))比较差异有统计学意义。3、治疗前后心脏结构的比较与治疗前相比,CPAP治疗4周后23例重度OSAHS伴有高血压患者的主动脉内径(27.4±2.3mm vs.28.9±2.3mm)比较差异有统计学意义(p<0.01)而收缩末期左房内径(LA),舒张末期左室内径(LVIDd),舒张末期右室内径(RVIDd),舒张末期室间隔厚度(IVSd)以及左心室射血分数(LVEF)在治疗前后比较差异无统计学意义。结论治疗是一种对OSAHS合并高血压患者安全有效的非药物治疗方法,4周的CPAP治疗结果显示,重度OSAHS合并高血压男性患者的血压及平均动脉压降低,左心收缩功能正常的基础上出现主动脉内径增宽。此外,患者治疗前后CPAP最适压力降低。定期调整患者CPAP最适压力有助于提高患者的依从性。