[研究背景]乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒引起的一种常见传染病,严重危害着人们的身心健康,其病情迁延反复,病程长,又无特效治疗的药物,给人们带来了沉重的经济负担。乙肝病毒携带者在很多方面受到限制,比如入学、就业等方面受到很多歧视.乙型病毒性肝炎带来了一系列的社会问题。在中国乙肝病毒感染是造成疾病和死亡的重要原因。大约有60%的人群有乙肝感染史,9.8%的人群呈乙肝病毒慢性携带状态。大约每年有263000人死于与乙肝病毒感染有关的肝癌或肝硬化,占全球乙肝死亡的37%-50%。经过两次全国性的病毒性肝炎血清流行病学调查资料证明我国是乙肝高流行地区。我国统计年鉴资料显示,2005年我国病毒性肝炎发病率为91.42/10万,仅次于肺结核,居法定报告传染病第2位；死亡率为0.09/10万,仅次于艾滋病、狂犬病和肺结核,居法定报告传染病第4位。2006年1月卫生部下发了《2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》,其目标是采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施,优先保护新生儿和重点人群,有效遏制乙肝的高流行状态,至2010年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降,并降低由乙肝引发的肝硬化和肝癌的死亡。我国是1992年将乙型肝炎(乙肝)疫苗纳入计划免疫管理的。尤其是从2002年乙肝疫苗纳入儿童计划免疫以来,新生儿和低龄儿童的乙肝疫苗接种率逐步得到提高,感染乙肝病毒(HBV)的程度大幅下降。为较快降低乙肝发病率和感染率,还应将乙肝疫苗免疫范围扩大到青少年和成人。根据法定疫情报告系统资料,近年来我国乙型病毒性肝炎报告病例数呈现逐年缓慢上升趋势,其原因尚不明确,有待于进一步研究。2006年山东省将济阳县设为国家级乙肝监测点,2009年结合山东省《关于设立乙型病毒性肝炎省级监测点的通知》,将济阳县设为省级乙肝监测点,结合济阳县近几年乙型肝炎报告发病的情况,给济阳县的乙肝防控工作提出了更加严格的要求。因此非常有必要结合目前济阳县乙型肝炎报告发病的情况,进一步深入探讨济阳县法定疫情报告系统报告质量,了解济阳县医疗机构乙肝诊疗及报病能力,分析济阳县乙型肝炎病例流行特征。为今后的乙型病毒性肝炎的防控工作提供强有力的技术支持。[研究目的]1、了解济阳县医疗机构乙肝诊疗及报病能力2、评价济阳县法定疫情报告系统报告质量3、分析济阳县1991-2012年乙型肝炎病例流行特征[研究结果]1、济阳县医疗机构乙肝诊疗及报病能力调查(1)济阳县各级医疗机构乙肝检测能力现状结构合理、业务精湛的乙肝防治队伍是乙肝防治工作的基础。而队伍建设是一项系统工程,人员的合理配置十分重要。本次调查与2005年的调查结果比较可以发现近几年济阳县乡两级医疗机构均引进了青年高学历人才,但分布不平衡,人员学历结构不合理,职称结构欠佳。县级医疗机构由于新进大量年轻医务人员,工作经验有待加强；而乡镇级卫生院医务人员数量偏少,学历层次偏低。为了提高济阳县乙肝防治整体能力,需要建设一支稳定、专业的高素质防治队伍,临床医生要注重业务培训,引进专业水平高、工作能力强的专业人才,逐步改善当前人员结构状况。检验人员是决定检验工作的关键,从事检验工作人员数量对乙肝防治工作影响极大。本次调查的县和乡镇级医院检验人员较2005年均有不同程度增加,分别有14人(28/2)和2.33人(21/9),可见各级医疗机构检验科均加强了人力资源建设。医疗机构乙肝检测能力是乙肝报告水平的重要技术支撑和保障,也是乙肝防治体系建设的重要方面。本次调查发现济阳县100%的县区级医院和33.33%的乡镇级卫生院检验科配有酶标仪等ELISA试验所需的各种仪器,高于2006年调查的全国平均水平,但目前乡镇级卫生院对乙肝两对半检测仍仅限于快检。各级医疗机构检验科仪器配备较2005年有不同程度增加,但乡镇级医疗机构配备情况存在很大差距。济阳各级医疗机构检验科均能开展乙肝两对半检测,但抗-HBc IgM、 HBV-DNA、抗-HAV IgM的检测均没有开展；本次调查发现仅济阳县中医院较2005年新开展了肝功检测,其他未能检测的项目仍然没有开展,乙肝相关项目检测能力有待提高。(2)济阳县各级医疗机构临床医生乙肝监测水平现状乙肝病例的分类诊断,如急、慢性乙肝诊断的鉴别,不能单纯依赖乙肝流行病学史,实验室检测非常重要。本次调查的54名临床医生中,有42名调查对象认为大部分情况下可以准确区分急性乙肝和慢性乙肝急性发作,占77.78%。而只有不到50%的医生认为“抗-HBc IgM"是诊断急性乙肝和区分急性乙肝和慢性乙肝急性发作的主要依据。实际工作中,抗-HBc IgM的检测对于急性乙肝病例的监测、诊断和治疗均具有重要意义。本次调查仅有三分之一(17/54)的临床医生清楚卫生部2008年12月下发的新的《乙型病毒性肝炎诊断标准》(WS299-2008)中的具体内容。医疗机构是报告乙肝病例的主体,济阳县各级医疗机构诊断乙肝的能力尚不足,严重影响乙肝病例报告的准确性。2、济阳县法定疫情报告系统报告质量评价(1)2009-2011年济阳县法定传染病报告系统报告乙型病毒性肝炎病例的总体情况2009-2011年济阳县通过NNDRS共报告乙肝病例183例,通过本监测系统报告183例,报告率为100%(183/183)；共采集血标本183份,标本采集率为100%(183/183)；监测病例乙肝专用报告卡上,“是否首次被诊断为乙肝”、“首次检出HBsAg阳性时间”、“是否本年度首次就诊”、“是否有肝炎相关症状和体征”等关键信息填写率分别为97.81%(179/183)、91.26%(167/183)、97.27%(178/183)和96.17%(176/183)。标本采集率、病例报告率、报告卡关键信息填写率均达到了90%以上。复核分类为急性乙肝者21例,其中完成随访6例,随访率为28.57%(6/21),随访HBsAg阴性1例。随访率较低,这说明乙肝病例的随访工作有一定程度的难度,造成失访的主要原因是由于社会存在对乙肝病人的歧视,他们为了避免歧视就诊时就会使用假姓名、假地址,还有的拒绝随访而隐瞒病史,给疾控机构的后续调查、随访工作带来相当大的困难,进一步影响了乙肝防控工作的开展。因此我们应该开展相关的健康教育和制定相关法律法规,以减少社会对乙肝病人的歧视,让他们用真实的信息去就诊,降低失访率,提高随访率,为疾控机构的后续调查工作提供支持。(2)2009-2011年济阳县法定传染病报告系统报告乙型病毒性肝炎复核病例的特征2009-2011年报告的所有183例病例中,其中县级医院报告176例,占96.17%(176/183),乡镇级医院报告7例,仅占3.83%(7/183)；这说明县级的诊断水平高于乡镇级。报告病例中最小年龄为2月龄,最大为90岁,以16～45岁为主,占53.01%(97/183),这主要是由于这部分人群自我防护意识较差,乙肝疫苗的接种率较低造成的。这一现象提示我们应该在重点人群中宣传乙肝的预防知识,进行必要的健康教育来提高他们的防护意识,对重点人群接种乙肝疫苗,提高他们的接种率,以达到保护的目的。15岁以下儿童病例仅占1.09%(2/183)；这一现象说明我国新生儿的乙肝疫苗的接种取得了很大的成绩。(3) NNDRS报告系统总体评价对2009年-2011年报告的所有183例病例进行复核后分类,除未分型外,急慢性乙肝复核总一致率为84.34%(140/166),急性乙肝复核一致率为30%(3/10),慢性乙肝复核一致率为87.18%(136/156),病例复核前后一致性Kappa检验值为0.18,说明两分类一致性较差。这说明乙肝病例临床分类错误较常见,医生对乙肝的诊断和报病能力有待进一步的提高。3、济阳县1991-2012年乙型肝炎病例流行特征分析1991～2012年济阳县共报告乙型肝炎患者4491例,其中男性3248例(占72.32%),女性1243例(占27.68%),男女性别比为2.61：1。1991～2012年济阳县乙型肝炎年平均报告发病率为38.91/10万,低于全国平均发病水平。自1991年以来,0-14岁年龄组的发病率呈显著下降趋势。1991～2012年期间,济阳县乙肝平均发病年龄为35.60岁,其中男性35.84岁,女性34.97岁。1991年以来,无论男性、女性,还是全体人群,济阳县乙肝发病的平均年龄均呈显著升高趋势(P均<0.0001)。2012年全体人群的乙肝发病平均年龄为41.54岁,较1991年的26.59岁升高了14.95岁。乙肝发病年龄呈现了后移趋势,这可能与接种疫苗导致的小年龄组发病下降有关,这说明应该加强人群免疫水平的持久性。同时,乙肝疫苗的免疫保护年限以及再免问题有待于进一步探讨。[结论及建议]1、济阳县各级医疗机构检验科乙肝检测能力有待加强应该加强各级医疗机构基础能力建设,配备必要的常见医疗保健设备,引进新技术、新方法,提高检测能力；加强检验科乙肝检测的培训和督导,规范其检测方法；加强对乙肝检测试剂市场的评价和指导。2、济阳县各级医疗机构临床医生乙肝监测能力急需加强为了济阳县卫生事业的和谐健康发展,我们需在县乡两级医疗机构科学地配置不同岗位卫生技术人员,加强多形式,全方面的培训教育,提高医务人员的素质,以期建立一支规模适当、机构合理医疗人才队伍。特别需要加强传染病报告标准学习,确保乙肝报告的及时性和准确性。相关卫生决策部门应为农村卫生人员提供适宜的培训方式,规范培训考核,采取有效激励措施,从而为适宜技术在基层医疗机构的推广提供良好的条件。3、济阳县各级医疗机构对乙肝病例的报告质量有待进一步的提高。一要加大对医疗机构临床医生的培训力度,使他们能够熟练掌握乙肝病例的诊断标准。二要提高实验室的检测能力,使其能够为乙肝病例的诊断提供强有力的技术支撑。三是要提高填写乙肝病例报告卡的质量,建议要加强工作人员的责任心逐级审查乙肝病例报告,避免错报、漏报的现象发生。尽量避免有缺失项,提高病人的应答率。4、济阳县应该进一步加强新生儿乙肝疫苗的免疫接种工作,提高首针及时接种率和全程接种率。进一步加强对乙肝预防的健康教育,提高人群的自我预防意识,从而提高全人群接种率。尤其是要加强对青少年人群的免疫保护,减少水平传播。