本研究分为两个部分,分别探讨心房切开术和心房颤动肺静脉隔离术,这一现行手术方式的缺憾造成的医源性心房扑动(简称房扑)的机制、特点和导管标测消融的方法学。资料来源为房扑患者在阜外心血管病医院心律失常中心接受单一术者进行的导管射频消融治疗和随访结果。第一部分分析心房切开术后房扑的电生理特点和导管消融结果,共入选实验组108例和对照组20例房扑患者接受137次导管消融。第二部分分析肺静脉隔离术后房扑的电生理特点及其消融策略,共入选30例接受二次导管消融患者。第一部分：心房切开术后房扑的电生理特点和导管消融目的：探讨心房切开术后房扑的电生理机制和特点,总结经导管射频消融的临床疗效和方法学。资料与方法：2003年9月至2012年3月之间共有108例心房切开术后房扑患者接受导管消融(男性59例),平均年龄41(9-67)岁。基础心脏病类型和外科手术术式：房间隔缺损修补术30例,室间隔缺损修补术24例,二尖瓣置换术17例,法洛氏四联症根治术12例,二尖瓣成形术8例,左房粘液瘤摘除术5例,肺静脉畸形引流伴房缺(Fontan术)和Ebstein畸形(三尖瓣置换术)各3例,大动脉转位(Mustard术)和三尖瓣成形术各2例、三尖瓣闭锁(Fontan术)和单心房单心室(双向glenn术)各1例。外科术前均无房扑病史。房扑发生于外科手术后第24(1-300)个月,平均病程8(1-36)个月。局麻下经静脉放置冠状静脉窦(CS)电极导管和围绕三尖瓣环游离壁心房的Halo电极导管,以CS的心房激动为参照,取心动过速周长的90%为标测兴趣窗口,标测右心房和/或左心房,建立房扑的心房电解剖激动图和电压图,并标识出上、下腔静脉,CS口部,三尖瓣环,疤痕区和手术切口(双电位)。对拟消融部位行起搏拖带。3.5mm盐水灌注消融导管(43℃,30-40W)行点状或线性消融。成功终点：①消融终止心动过速；②消融线为完全传导阻断；③心房刺激不能诱发心动过速。此外,随机选择20例无心房切开史的下腔静脉-三尖瓣环峡部(CTI)依赖性房扑患者做对照组,与心房切开术后单纯CTI依赖性房扑分别进行CTI、间隔部和游离壁的长度、传导时间和传导速度等相关电生理参数比较。结果：术中99例患者为自发持续性房扑,另9例窦性心律患者经心房刺激诱发出持续性房扑。平均周长246±31(208-400)ms。首次消融术中,108例共127种房扑,右心房房扑121种(95%),左心房房扑6种。右心房房扑中,CTI参与折返占73%(88/121)。单纯CTI依赖性房扑65种,均线性消融CTI终止房扑；单纯围绕瘢痕折返房扑35种,其中前侧壁33种和右心房间隔部2种,均通过消融瘢痕至下腔静脉终止房扑；“8”字双环折返性房扑23种(21.3%),其中围绕三尖瓣环和瘢痕折返的双环组合21种,围绕下腔静脉和间隔部瘢痕折返的双环组合1种,先后消融右心房峡部和疤痕至下腔静脉,均成功终止房扑,围绕上腔静脉和下腔静脉折返的双环组合1种,先后消融游离壁瘢痕至下腔静脉和游离壁瘢痕至上腔静脉终止房扑。6例左心房房扑中,围绕二尖瓣环折返4例、心耳切口1例、左心房后壁瘢痕区1例。其中5例为二尖瓣置换术后,占所有二尖瓣置换术后房扑的30%(5/17)。消融这6例房扑,4例成功,2例失败,且这2例均是二尖瓣置换术后围绕二尖瓣环折返房扑。术中无并发症。平均随访36(3-70)个月,9例复发,再次消融8例成功,失败1例因已植入双腔起搏器,则消融阻断房室交界区。1例复发患者二次成功消融后出现窦房结区域隔离,而植入双腔起搏器。此外,心房切开术后单纯CTI依赖性房扑与对照组电生理参数的对比结果显示,在游离壁的传导时间和传导速度上,前者要分别长于和慢于后者,而在CTI的传导时间和传导速度上,两者刚好相反。结论：1)心房切开术后房扑约95%为右心房房扑,而右心房房扑中,CTI参与折返者占73%。2)“8”双环折返并不少见(占右心房房扑的21.3%),其中90%以上是围绕三尖瓣环和瘢痕折返的双环组合。3)二尖瓣置换术后房扑近1/3为左心房房扑。4)所有心房切开术后房扑中,左心房房扑发生率较低(5%),但消融难度大,特别是对于二尖瓣置换术后二尖瓣峡部依赖性房扑的消融。5)三维电解剖标测、拖带标测和盐水灌注消融导管是攻克心房切开术后房扑的三大利器。6)心电图和Halo电极对于明确心律失常的机制,指导成功消融至关重要。7)与无心房切开史患者的CTI依赖性房扑不同,CTI只是心房切开术后CTI依赖性房扑的解剖峡部,但不是关键的电生理区域,而游离壁的缓慢传导是构成该类房扑的重要基础。第二部分：肺静脉隔离术后房扑的电生理特点和导管消融目的：探讨肺静脉隔离术后房扑的电生理特点及其消融策略。资料与方法：2005年3月至2011年7月之间1120例房颤患者行肺静脉隔离术,术后30例患者(平均年龄55岁,男性23例)复发持续性房扑,接受再次消融治疗。肺静脉隔离术前均无房扑发作。房扑出现于肺静脉隔离术后80(1～1100)天。所有患者在穿刺房间隔之前均进行CTI依赖性房扑的排查,如确诊CTI依赖性房扑,则行CTI消融。穿刺房间隔后,Lasso电极和消融导管探查双侧肺静脉电位,如心房-肺静脉传导恢复则予以再次隔离。如肺静脉隔离后房扑仍持续存在,则进行三维激动和拖带标测,明确折返环的位置,并对其关键峡部进行消融,预设温度43℃,能量设置20～40W。成功终点：①消融终止心动过速；②消融线为完全传导阻断；③心房刺激不能诱发心动过速。同时仔细分析每一例房扑患者的心电图特点。结果：30例患者均存在心房-肺静脉传导,其中仅右侧存在传导3例,仅左侧存在传导9例,另18例双侧均存在传导。30例患者房扑存在5种折返机制：①CTI依赖性房扑4例,平均周长234±16ms,均围绕三尖瓣环逆钟向折返,消融CTI成功。1例呈不典型房扑波形态,3例呈典型房扑波形态。②首次肺静脉前庭消融线上“缝隙”(gap)依赖性折返13例,平均周长271±49ms,其中左侧“gap”依赖性折返10例,右侧“gap”依赖性折返3例。6例补点式消融阻断出口终止心动过速,7例阻断入口终止心动过速,然后分别在入口和出口处补点消融至肺静脉电位完全消失。在这些房扑中,V1导联均直立,下壁导联直立8例,出口均在消融环上部,下壁导联倒置5例,出口均在消融环下部。③左心房顶部依赖性折返1例,周长220ms,后壁呈由上到下的激动顺序,线性消融连接左右上肺静脉终止心动过速。下壁、V1导联直立,Ⅰ导联低平,avR和avL导联倒置。④围绕左心耳折返2例,周长分别为288ms和294ms,均在左心耳与左上肺静脉之间的嵴部消融成功。2例均表现为下壁导联直立、Ⅰ和avL导联低平、V1导联正负双向。⑤围绕二尖瓣环折返10例,平均周长228±22ms,逆钟向2例,顺钟向8例。8例消融成功(含9次消融),2例失败。2例逆钟向房扑：下壁、V1导联直立,1例Ⅰ导联低平M型和avL导联倒置,另1例Ⅰ导联低平,avL倒置；8例顺钟向房扑,心电图表现与逆钟向二尖瓣环房扑相反：下壁导联倒置,V1导联直立,Ⅰ、avL导联直立或低平。③、④、⑤左心房房扑在首次消融为阵发性房颤与持续性房颤中的发生率没有统计学差异。结论：1)单纯肺静脉隔离术后房扑的发生率为2.7%,存在5种大折返机制。2)心房-肺静脉传导在房扑的形成中具有重要作用,不仅直接参与折返,同时也是与肺静脉无关的房扑的触发因素。3)心电图对于判断房扑折返环的位置具有重要的指导作用。4)对于本组行房颤消融患者,附加左心房消融线来预防该类房扑是不必要的。