研究背景：随着社会经济及交通事业的不断发展,不稳定骨盆后环骨折的发生率逐年增加,骶髂关节周围骨折脱位多为高能量损伤,伤情较重且常合并严重的多脏器损伤及其他肢体外伤,有较高的致死、致残率。且骶髂关节周围密布骶前静脉丛,加之其松质骨特点,此处发生严重骨折后常因大出血致患者死亡或休克,且骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤的发生率占骨盆骨折的0.75～15%,而移位明显的骶髂关节周围骨折并发腰骶丛损伤的比率高达50%,加之临床上对腰骶丛损伤是否早期治疗仍存在争议,故而,骶髂关节周围损伤及其合并神经损伤的治疗始终是创伤骨科领域的难题。以往对复杂骨盆骨折多采取保守治疗,但保守治疗畸形愈合,创伤性关节炎等并发症的发生率很高,目前在临床中,对于显著移位的骶髂关节周围骨折脱位切开复位内固定术的仍是最好的选择。目前骶髂关节周围骨折脱位的主要内固定方法有骶髂螺钉、骶髂关节前路钢板、骶髂关节后路钢板、骶骨棒等,其中骶骨棒治疗效果最差,骶髂螺钉一般适用于术前牵引已使骶髂关节骨折脱位复位者,但由于骶髂关节周围复杂的解剖结构及其特殊的受伤机制,往往骶髂关节周围的闭合复位效果不理想,因此,对于移位明显、复位困难的患者仍需切开复位内固定,经前路复位和固定骶髂关节有很多优点,包括仰卧位不影响患者肺部等其他部位合并伤处理,可以同时处理骨盆前环损伤,联动复位,感染率也较后环低,前路切开复位内固定治疗骶髂关节损伤已经得到了广泛的应用,决定临床手术复位效果的关键因素之一就是骨折部位的良好显露,因为它为手术医师提供广泛的视野范围。目前有限或扩大的髂腹股沟入路是临床上治疗骶髂关节周围损伤常用的手术入路,但该入路创伤大、解剖复杂。近年来改良Stoppa入路成为治疗骨盆髋臼骨折的一种理想选择,但其在显露固定骶髂关节周围方面仍存在自身欠缺,因此,针对前述髂腹股沟入路及Stoppa入路的不足,结合临床需要,笔者在临床实践经验中总结出一种全新的前侧手术人路,该入路较传统的髂腹股沟入路手术切口小、创伤小,与传统Stoppa人路相比,该入路能更快抵达骶髂关节周围手术区域,而且显露部位清晰广泛。合并腰骶丛损伤的骨盆骨折越来越受到重视,但在临床上如何正确治疗仍存在争议。腰骶丛损伤与其临床解剖结构密切相关,神经损伤类型主要有卡压伤、牵拉伤和撕脱伤,不同损伤类型的发生机制和损伤程度不同,治疗方法及预后相关较大,Huittinen等学者认为骨盆骨折合并的神经损伤受伤时即决定了其损伤性质,绝大多数为牵拉伤或挤压伤,手术探查松解或减压较少成功,但Denis等认为骨盆骨折合并神经损伤表现为足下垂者,应早期手术减压,有膀胱直肠障碍者,手术治疗较保守治疗效果好。我们认为对于明显的神经卡压、牵拉伤,早期手术能给神经功能恢复创造良好环境,有利于神经功能的恢复。目的：1、本研究以新鲜尸体解剖操作为基础,拟对该入路显露过程中重要组织结构的位置关系进行详细的描述,并对重要神经解剖结构进行精细化测量,探讨入路的安全性及探讨安全操作空间。2、本研究旨在探讨腹直肌外侧入路在骶髂关节周围损伤及骨盆后环不稳定骨折合并神经损伤治疗中的短期及中长期临床疗效,为临床应用提供一定的依据。方法：1、经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的解剖学研究选取完整、无畸形的新鲜成人完整尸体标本10例(20侧),对每具完整骨盆标本进行双侧入路逐层解剖,熟悉切口浅表组织(肌纤维的走行及腱膜的移行情况等,了解精索(男)或子宫圆韧带(女)的走行及浅环所在位置。依次通过腹膜后间隙显露至骶髂关节周围,观察显露过程中腹膜、髂外血管、髂腰肌、闭孔神经等重要组织结构的位置间隙,重点观察测量L4、L5、S1神经与闭孔神经所在的位置,游标卡尺及卷尺测量神经距离骶髂关节的直线距离,记录数据。2、经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的临床研究在解剖学研究基础上,评估经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的临床效果,选择36例骶髂关节周围损伤患者,病情稳定后均采用腹直肌外侧入路治疗,术后复查骨盆X片及CT扫描重建,根据Matta影像学评估标准评估骨盆后环复位质量。术后4周、12周、6月、1年随访,根据Majeed评价肢体功能恢复情况。3、经腹直肌外侧切口治疗骨盆后环损伤合并神经损伤的临床研究选取12例均为骨盆后环不稳定性骨折合并腰骶丛神经损伤,其中包括陈旧性骨折合并神经损伤6例,制定详细的术前计划,经腹直肌外侧切口经前路显露至骶前区,对腰骶丛神经进行探查松解,术后复查X线及CT评估骶髂关节周围骨折复位质量与愈合情况,根据英国医学研究会(British research council BMRC)提出的感觉和功能评价标准评价术后疗效。结果：1、基于新鲜尸体解剖操作及测量结果如下：腹直肌外侧入路通过改变腹腔内组织位置关系分窗进行操作,其中位于髂腰肌与髂外血管之间的窗口,可清楚显露骶髂关节、腰骶干、S1神经根、骶骨翼等结构,适当延长切口,甚至可显露直至骶骨中线部分。L5神经前支与骶髂关节在其神经前支出椎间孔处的距离左侧为(23.5±4.30)mm,右侧为(23.6±3.41)mm,L4神经前支与骶髂关节在L5神经前支出椎间孔处的距离左侧为(17.97±1.58)mm,右侧为(17.49±1.49)mm,腰骶干外缘在其形成汇合点平面与骶髂关节的水平距离左侧为(14.3±2.51)mm,右侧为(13.81+2.21)mm,平骶岬处腰骶干外缘与骶髂关节的水平距离左侧为(12.1±1.98)mm,右侧为(12.2±1.55)mmm。,测量各组数据输入SPSS20.0统计学软件处理,左右两侧相同参数进行配对t检验,发现各神经组织距离骶髂关节距离左右侧无明显统计学差异(P>0.05)。2、临床研究结果如下：骶髂关节周围损伤患者36例均为全麻、平卧位下经腹直肌外侧切口入路完成手术,受伤至手术时间10d-33d,平均(16.6+5.1)天；手术切口长度8～10cm,平均(9.6±1.4)cm；手术时间75min～320min,平均(106.47±39.02)min;术中出血140ml～2350ml,平均(586.35±74.20)ml：术后X线片及CT扫描均显示骨盆前后环骨折复位良好,无医源性神经损伤、下肢血栓形成及臀部肌肉坏死等围手术期并发症发生。所有均获得随访,随访12～36个月,平均18个月；骨折均临床愈合,骨盆后环骨折按照Matta指定的影像学评估标准,优28例,良6,可2例,优良率为94.4%；临床疗效根据Majeed标准评定,优26例,良7例,可2例,差1例,优良率为91.7%,随访过程中未出现骨折复位丢失、内固定松动等并发症。骨盆后环合并神经损伤患者12例均为全麻、平卧位下经腹直肌外侧切口入路完成手术,伤后至手术时间12d-3m;手术切口长度8～10cm,平均(8.5+2.4)cm。术中证实神经有卡压或牵拉损伤,骶孔前方变形卡压5例,侧方突出骨块卡压4例,骨折移位牵拉损伤3例,均无根性撕脱伤或连续性完全断裂。12例中有11例顺利完成手术,1例术中探查时见因骶1孔骨折骨痂完全长入并骨性愈合,神经根无法进行松解而终止手术；另11例完全直视下神经松解及复位骨折顺利,手术时间110min-355min,平均(195.70±37.20)min;术中出血440ml～2760ml,平均(1550±324.50)ml；术后X线片及CT扫描均显示骶髂关节周围骨折复位良好,骨折已基本愈合,无医源性神经损伤及其它围手术期并发症。12例均获得随访,随访12～30个月,平均24个月；骨折均临床愈合,愈合时间8-12周；末次随访神经功能恢复情况,根据BMRC提出的评定术后疗效标准,运动功能较前平均提高2.7各等级(1～4个等级),感觉功能较前平均提高3.0个等级(1-4个等级)。其恢复情况,优7例,良3例,可1,差1例,优良率83.3%。结论：1、经解剖学研究,可证实该入路可用于复位固定骶髂关节周围骨折脱位,具有安全的操作空间,且该入路为骶髂关节复合体损伤引起的神经损伤提供了探查松解的新思路。解剖研究发现L4、L5神经根前支距离骶骨翼骨面的垂直距离逐渐减小,且L5神经根出椎间孔后,几乎紧贴骶骨翼骨面行走,但在新鲜尸体解剖过程中发现新鲜尸体标本组织弹性较好,神经、血管、肌肉等重要组织变形小,虽然L5、L4几乎紧贴骶骨翼表面走形,但仔细分离周围软组织后发现L4、L5、腰骶干、S1神经根具有较好的弹性,且活动下肢各神经在骶髂关节处无明显滑动,故而笔者认为骶髂关节前神经根下具有足够的空间放置内固定物,且对神经根影响较小。2、采用腹直肌外侧切口,取仰卧位,手术路径解剖层次清晰,操作简单,对于合并髋臼骨折患者腹直肌外侧和髂腹股沟入路具有同样可分窗操作的优点,但相较髂腹股沟入路,腹直肌外侧入路无需解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构,避免繁琐的操作,腹直肌外侧手术路径依次切断腹外斜肌、腹横机、腹内斜肌后钝性分离腹膜,自腹膜后组织间隙进入,操作简单,可快速显露骶髂关节、骶孔、骶丛神经,对骶髂关节周围损伤进行复位固定,合并神经损伤患者,该切口可直视下完成神经的探查松解,对于合并同侧髋臼骨折患者,腹直肌外侧和Stoppa入路具有同样前路操作的优点,但相较Stoppa入路,腹直肌外侧入路显露范围更广,单一切口腹直外侧切口可直视下复位高位髋臼骨折和骶髂关节周围骨折的同时可完成髋臼前后柱的骨折,且此切口不涉及膀胱区,有膀胱损伤史者也可使用该切口,仰卧位对对前后环同时显露,便于判断骨折移位情况,联动复位前后环,确保前后环均获得解剖复位,取得较好的临床疗效完成骨折复位固定后只需全层缝合腹内、外斜肌,腹横机,术后恢复快,腹股沟疝、切口疝发生率低。但由于缺乏前瞻性研究、长期随访病例资料仍然较少,故而,本研究尚存在进一步完善的空间。