一研究背景华法林是目前应用最为广泛的口服抗凝药,同类疾病治疗中尚无替代品种。华法林抗凝效果个体差异之大使其成为临床安全有效应用的挑战问题。临床医生共识:低于临床疗效的剂量达不到有效抗凝强度,会致血栓形成;高于临床疗效的剂量则会引起出血。近年的研究发现,VKORC1与CYP2C9基因多态性与华法林维持剂量的个体差异相关。结合遗传因素,临床信息及人口学特征而建立的华法林维持剂量模型可以预测60%的华法林维持剂量。有关VKORC1与CYP2C9基因多态性对华法林起始抗凝疗效影响的研究少,且已有的研究结果不一致,国内此方面的研究尚为空白。本研究中,我们进行了VKORC1与CYP2C9基因多态性对中国人口服华法林起始疗效影响的研究,并且探索华法林起始抗凝剂量预测模型,以帮助医生确定华法林临床应用起始剂量。二研究内容及结果(一)在健康中国人中进行的研究研究目的评价不同剂量组中VKORC1基因多态性在起始抗凝阶段对健康中国人INR值及华法林血药浓度的影响研究方法1.研究对象:选择健康中国男性志愿者24人,均为CYP2C9*1/*1基因型。分为2个剂量组,每组12人,其中VKORC1 A/A单体型与A/Non-A单体型各半。2.给药方法:两组受试者分别每日口服华法林钠3mg和6mg,连续服药10天;或到INR＞3.5中止试验。3.观察指标:每日药前、末次药后1、2、3、5、7、11及18天测量INR值及华法林血药浓度。研究结果1.在两剂量组中,从服药第2天起,VKORC1 A/A单体型受试者INR值高于A/Non-A单体型受试者(p＜0.05)。2.在同一剂量组中,不同VKORC1基因型受试者每日血浆游离华法林血药浓度没有差异(p＞0.05)。(二)在机械瓣置换患者中进行的研究研究目的评价VKORC1及CYP2C9基因多态性对中国机械瓣置换患者华法林初始抗凝效果的影响研究方法1.研究对象:随机选取254名在阜外医院行机械瓣置换术的患者,于术后均需服用华法林2.试验设计:进行VKORC1及CYP2C9基因多态性检测,记录患者术后每日INR值、华法林剂量、合并用药及人口学特征等信息3.结合VKORC1及CYP2C9基因多态性,人口学特征,术后每日华法林用量及INR值,合并用药等临床信息,进行统计分析研究结果1.VKORC1基因多态性影响患者术后前5日内华法林累积剂量2.VKORC1基因多态性影响患者术后第6日能否进入治疗窗3.VKORC1基因多态性影响患者术后首次进入治疗窗的时间4.CYP2C9基因多态性影响患者术后第6日能否进入治疗窗5.CYP2C9基因多态性不影响患者术后首次进入治疗窗的时间及前5日华法林累积剂量(三)建立机械瓣置换患者术后口服华法林前5日累积剂量预测模型,并验证研究目的建立治疗窗为INR1.8-2.6,中国机械瓣置换患者服药前5日华法林累积剂量预测模型,并对预测准确性进行验证。研究方法1.研究对象研究组:132名于术后第6天进入治疗窗的机械瓣置换术患者验证组:40名机械瓣置换术患者2.使用多元回归方法,建立治疗窗为INR1.8-2.6中国机械瓣置换患者,服药前5日华法林累积剂量预测模型3.使用本研究建立的剂量预测模型对验证组患者前5日华法林累积剂量进行预测4.使用配对t检验的方法进行预测剂量与华法林实际剂量比较,对上述模型准确性进行验证研究结果1.建立“阜华模型(公式)”,预测治疗窗为INR1.8-2.6瓣膜置换术患者服药前5日华法林累积剂量。阜华模型(公式):华法林剂量=1.837-2.268×VKORC1单体型~#-1.632×CYP2C9基因型^-0.649×性别~*-0.041×年龄(yr)+0.045×身高(cm)+0.147×体重(kg)-0.608×心功能NYHA分级+4.436×术前INR+0.008×术后Cr(μmol/L)-0.021×术后ALT(U/L)+0.205×术后TC(mmol/L)+2.231×术后TG(mmol/L)-1.865×使用胺碘酮~▲-0.84×使用地高辛~◆注:1.VKORC1单体型~#:A/A=1;A/Non-A=0;2.CYP2C9基因型^:~*1/~*1=1;~*1/~*3=0;3.性别~*:男性=1;女性=2;4.使用胺碘酮~▲:使用=1;未用=0;5.使用地高辛~◆:使用=1;未用=0。2.验证结果(1)本研究建立的剂量预测模型的预测准确率为73.3%。(2)配对t检验显示:进入治疗窗的患者预测剂量与华法林实际剂量的差异不具有统计学意义(p=0.7);未进入治疗窗患者预测剂量与华法林实际剂量的差异显著(p＜0.05)。三研究结论:1.VKORC1和CYP2C9基因多态性均影响中国人华法林初始抗凝效果,可以作为确定华法林初始抗凝剂量的生物标记物之一。2.VKORC1基因多态性对中国人华法林初始抗凝效果的影响大于CYP2C9基因多态性。3.“阜华模型(公式)”可以用于计算治疗窗为INR1.8-2.6的中国瓣膜置换术患者服药前5日华法林累积剂量。4.经验证,本研究建立的“阜华模型(公式)”基本可以正确预测治疗窗为INR1.8-2.6机械瓣置换术患者服药前5日内华法林累积剂量。5.游离华法林血药浓度不能作为指导华法林用药的生物标记物。6.此研究结论需扩大研究样本量,进行验证研究,以获取更多的数据和经验。期望能作为指导华法林临床合理用药的方法之一。