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背景双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)是一种单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic,MCDA)双胎妊娠的严重并发症,发生率为10%～15%[1]。目前,TTTS的发生机制尚未完全阐明,胎盘间形成的血管吻合支是该病的解剖学基础。绝大部分单绒毛膜双胎的共用胎盘有一条以上的吻合血管,主要存在三种血管吻合类型,包括:动脉-动脉吻合、静脉-静脉吻合、动脉-静脉吻合。MCDA双胎共用一个胎盘,当胎盘血管吻合支分布异常或胎盘面积分布不均等时,会导致供血胎儿通过胎盘血管吻合支持续向受血胎儿输送血液,进而发生TTTS。如果不进行及时的临床干预,TTTS常可导致早产或胎儿宫内死亡等相关的严重并发症。未经宫内治疗的TTTS围产儿死亡率高达70%～90%[2-5]。TTTS是通过胎盘血管吻合支发生双胎间不平衡输血所致,出现供血胎儿低血容量和受血胎儿高血容量,进而导致供血胎儿羊水过少和受血胎儿羊水过多。与此同时,受血胎儿高血容量和供血胎儿低血容量引起的肾素-血管紧张素级联反应加剧了双胎间羊水量的差异,这种不符合TTTS诊断标准的羊水量的差异可能在TTTS发生之前就已经出现[1,6]。然而羊水量的差异对于预测TTTS的发生有无价值,甚至于能否界定后续发生TTTS的羊水量差异值目前均未完全阐明。另一方面,已有报道指出TTTS血流动力学失衡的早期迹象也可以表现为颈项透明层(nuchal translucency,NT)厚度的增加、双胎间NT差异或头臀长(crown rump length,CRL)差异的增加,并通过双胎间NT差异和CRL差异对发生TTTS进行早期预测,但目前已发表的数据结果尚未统一[7,8]。MCDA双胎妊娠易发生严重并发症TTTS,未经治疗的TTTS围产期死亡率较高。如果能够预测出MCDA双胎妊娠中可能发生TTTS的高危人群,进而及时诊断TTTS,将有利于适时加强孕期管理、选择合适的临床治疗方案和进行早期临床干预,改善MCDA双胎妊娠结局。因此,早期预测TTTS意义重大。目的探讨在MCDA双胎妊娠中,早孕期双胎间NT值、CRL和羊水最大深度的差异及中孕期羊水最大深度的差异分别对发生TTTS的早期预测价值,寻找能够早期预测TTTS的最佳指标。为TTTS的早期诊断和孕期管理提供更多参考,为改善双胎妊娠合并TTTS的妊娠结局及围产儿结局提供一定的理论依据。资料与方法1研究对象回顾性统计分析2013年1月1日至2019年1月31日于郑州大学第三附属医院就诊且接受产前超声检查,并诊断为MCDA双胎妊娠的病例。通过入组标准和排除标准对所收集病例进行分组,所有病例经阴道分娩、剖宫产或者引产后进行胎盘病理检查,并结合围产儿生长发育情况,最终确诊合并TTTS的MCDA双胎妊娠孕妇25例作为病例组,同时期无并发症的MCDA双胎妊娠孕妇249例作为对照组进行研究。1.1入组标准:两组共同入组标准:(1)MCDA双胎妊娠者,从早孕期直至孕妇分娩均于郑州大学第三附属医院接受妊娠期管理;(2)孕11～13+6周的NT值、CRL、羊水最大深度及孕16～26周的羊水最大深度等数据完整,且CRL在45～84mm之间;(3)早、中、晚孕期超声图文资料及入院前、入院后临床资料均完整。对照组其他入组标准:无MCDA双胎妊娠相关并发症。病例组其他入组标准:确诊TTTS时不合并除TTTS以外的其他MCDA双胎妊娠相关并发症。1.2排除标准:(1)孕妇合并全身脏器严重疾病、有家族重大遗传病史病例;(2)胎儿合并重大结构异常或染色体异常;(3)合并双胎贫血-红细胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence,TAPS),双胎动脉反向灌注序列征(twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS),选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR),宫内胎儿死亡(intrauterine fetal death,IUFD)等其他并发症者:(4)双胎之一近无羊水者或合并胎盘自身疾病。2相关资料收集各组研究对象的基本信息和资料,包括纳入病例早孕期及中孕期的超声检查结果及入院直至分娩的临床资料。主要通过查阅病例资料、电话随访等方式记录孕妇年龄、孕次、产次、受孕方式、分娩方式、NT值、CRL、早孕期羊水最大深度、中孕期羊水最大深度、早孕期超声检查孕周、中孕期超声检查孕周、TTTS诊断孕周、分娩孕周、后续发生IUFD病例数和小于37周分娩病例数等临床资料。3研究方法3.1相关定义(1)早孕期超声筛查时间:根据胎儿生长发育规律,早孕期胎儿超声筛查时间定为孕11～13+6周[9]。(2)中孕期超声检查时间:根据国际妇产科超声学会临床应用指南,单绒毛膜双胎妊娠自孕16周开始每2周进行1次超声检查,因此中孕期超声检查时间为孕16～26周[24]。(3)双胎间NT差异:NT差值=较大NT值-较小NT值。双胎间CRL差异:CRL差值=较大CRL-较小CRL。双胎间羊水量差异:羊水量差值=较大羊水最大深度-较小羊水最大深度(早孕期及中孕期所测两胎儿羊水量均未达到诊断TTTS标准,即双胎间存在羊水量差异但是不满足供血胎儿最大羊水深度<2cm,而孕20周之前受血胎儿最大羊水深度>8cm或孕20周后受血胎儿最大羊水深度>10cm[31])3.2统计学方法通过SPSS21.0软件对数据进行统计学分析,服从正态分布的计量资料使用均数和标准差表示(x±s),两组间比较采用t检验,不服从正态分布的计量资料使用中位数和四分位数表示M(Q1,Q3),两组间比较采用非参数秩和检验(Manny-Whitely U检验);计数资料采用率表示,两组间计数资料比较采用χ2检验;计算出病例组和对照组双胎间NT差值、CRL差值、早孕期羊水量差值及中孕期羊水量差值,将病例组各项指标与对照组进行比较,确定两组间各项数据资料比较差异的统计学意义;采用ROC曲线评估NT差值、CRL差值、早孕期羊水量差值和中孕期羊水量差值预测MCDA双胎妊娠发生TTTS的最佳截断值,以及分别对应的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和ROC曲线下面积,检验水准α=0.05。结果1 一般资料比较病例组胎儿NT差值[0.6(0.2,1.0)mm]大于对照组[0.2(0.1,0.3)mm],病例组胎儿在中孕期羊水量差值[57.0(28.0,69.0)mm]明显大于对照组[6.0(3.0,11.0)mm],病例组分娩孕周[(30.2±5.2)周]早于对照组[(35.9±2.1)周](P<0.05)。两组间分娩方式、后续发生IUFD数及小于37周分娩数比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组间胎儿CRL差值、早孕期羊水量差值、早孕期超声检查孕周、中孕期超声检查孕周、孕妇年龄、孕次、产次、受孕方式与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2孕期NT、CRL及羊水最大深度差异对TTTS的预测价值分析(1)NT差值预测MCDA双胎妊娠TTTS发生的最佳截断值为0.6mm,ROC曲线下面积(AUC)为 0.730(95CI:0.601～0.858)(P<0.05),预测 TTTS 发生的灵敏度为52.0%,特异性为94.0%,阳性预测值为46.4%,阴性预测值为95.1%。(2)CRL差值对MCDA双胎妊娠TTTS发生无预测价值(P>0.05)。(3)早孕期羊水量差值对MCDA双胎妊娠TTTS发生的预测无统计学意义(P>0.05)。(4)中孕期羊水量差值预测MCDA双胎妊娠TTTS发生的最佳截断值为25.0mm,AUC 为 0.905(95%CI:0.798～1.0)(P<0.05),预测 TTTS 发生的灵敏度为88.0%,特异性为94.0%,阳性预测值为59.5%,阴性预测值为98.7%。(5)联合NT差值≥0.6mm和中孕期羊水量差值≥25mm预测MCDA双胎妊娠TTTS发生时(P<0.05)的灵敏度为48.0%,特异性为99.2%,阳性预测值为85.7%,阴性预测值为95.0%。结论1在MCDA双胎妊娠中,早孕期双胎间NT值的差异对TTTS的发生有早期预测价值,中孕期羊水最大深度差异对TTTS的发生有预测价值。中孕期羊水最大深度差异对TTTS的发生预测效果最佳。2早孕期羊水最大深度差异和CRL的差异对MCDA双胎妊娠发生TTTS无明显预测价值。