目的:探讨SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年冠心病患者接受PCI后的1年随访的预后预测的价值,同时与SYNTAX评分进行比较。背景:目前,在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者中,≥85岁的人群>11%,而这一比例正随着人口老龄化的加剧逐渐提高。80岁以上的冠心病患者行PCI手术风险增加,既往随机对照研究往往将该部分人群纳入排除标准。高龄老年患者往往合并疾病多,冠状动脉病变复杂程度高,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并发症的发生率更高。2 0 0 5年Sianos等提出了SYNTAX评分(SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery),评价无保护左主干病变和3支血管病变的复杂程度,评分将冠状动脉解剖病变,长病变、弥漫病变、开口病变、分叉病变、钙化病变、慢性闭塞病变、扭曲病变等包含在内,指导进一步的临床治疗是评价冠状动脉病变的复杂程度的最终目的。SYNTAX研究的3年临床随访结果显示,由于在PCI组,中积分组及高积分组事件发生率增高,证实SYNTAX评分是评价预后有价值的工具,并且可以指导临床治疗方案的选择。Guiseppe等提出,在SYNTAX评分的基础上,结合EURO评分和AMIS评分,更有利于评估7老年患者接受PCI术预后。此外,Sinning等发现,相比单纯SYNTAX评分,SYNTAX评分与EURO评分结合对于老年患者接受PCI术后1年死亡率的预测更为准确。Clinical SYNTAX(CSS)评分是在SYNTAX评分基于上,增加了ACEF评分。ACEF评分采用某些临床因素(年龄,血清肌酐水平,左室射血分数)评估PCI的预后。研究显示,CSS评分在预测5年死亡率及5年心脏不良事件方面比SYNTAX评分或ACEF评分更准确。Farooq等提出了SYNTAX-II评分模型,在SYNTAX评分基础上增加了一些临床因素,将冠状动脉解剖因素与临床因素结合,用于预测复杂冠状动脉疾病患者4年死亡率。SYNTAXⅡ评分是应用Cox比例风险模型随机的对SYNTAX实验所有人评分得出的结果,把对PCI或(和)CABG患者4年死亡率有密切关系的基线特征与解剖SYNTAX评分相加,预测PCI术后及CABG术后每个患者远期死亡率,即SYNTAXⅡ评分=SYNTAX评分+临床变量,性别、年龄、左室射血分数(LVEF)、肌酐清除率、左主干病变、慢性阻塞性肺病(COPD)、外周血管疾病(PVD)这些临床变量被包含在临床变量中。对于左主干病变患者,SYNTAX-II评分比SYNTAX评分能更好地预测4年死亡率。此外,Campos等提出利用SYNTAX-II评分进行危险分层较SYNTAX评分更准确。方法:本研究纳入研究对象为自2012年01月01日至2014年01月01日间,80至89岁之间,在我院冠状动脉造影检查并行经皮冠脉介入治疗及药物洗脱支架植入术。入选标准为:(1)年龄80-89岁;(2)具有无症状性缺血证据、稳定性或不稳定性心绞痛,急性冠脉综合症或陈旧性心肌梗死患者;(3)靶病变为原位冠状动脉病变;(4)靶病变直径狭窄程度≥70%(目测法);(5)单支或者多支血管病变;(6)每一靶病变均植入药物洗脱支架。排除标准:(1)有出血倾向、活动性消化道溃疡史、脑出血或蛛网膜下腔出血史、半年内脑卒中史、抗血小板制剂和抗凝剂治疗禁忌无法进行抗凝治疗的患者;(2)对阿司匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶、肝素、造影剂、雷帕霉素及金属过敏者;(3)患者的预期寿命小于12个月;(4)既往有冠状动脉搭桥手术史(5)心脏移植接受者。自2012年01月01日至2014年01月01日共入选345例受试者符合入选标准。基中9例受试者因为冠脉造影数据丢失排除,13例受试者因为临床随访数据丢失排除,剩下308例进行研究统计及分析。本研究应用欧洲心血管介入学会SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年冠心病患者(80-89岁之间)1年预后进行评估。主要终点事件包括全因死亡事件及心源性死亡事件。心源性死亡的定义为全部因心源性死亡及全部不明确原因的死亡事件。次要终点事件包括主要不良心脑血管事件(MACCE)。MACCE的定义包括了全因死亡事件、心源性死亡事件、非致死性心肌梗死、非计划性靶血管血运重建、非致死性脑血管意外及心源性住院。收集患者的临床基线资料,对所有研究对象进行完整的病史采集及体格检查,记录年龄、吸烟史、既往病史如原发性高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病家族史、既往心肌梗死病史、既往PCI史病史及本次发病的冠心病类型:隐匿性冠心病、稳定性心绞痛、急性冠脉综合征。所有纳入对象入院后第二日晨空腹12小时静脉采血,行血常规、空腹及餐后2小时血糖、肝肾功能、电解质、心肌蛋白全套、DIC全套、血脂全套、糖化血红蛋白测定(HbA1c)、脑钠肽前体测定(pro-BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP),此外留取尿液测定尿蛋白肌酐比值。对所有受试者计算SYNTAX和SYNTAX Ⅱ评分。SYNTAX评分计算采用网络版SYNTAX评分计算器(www.syntaxscore.com)。SYNTAX Ⅱ评分计算是应用Farooq等的SYNTAXII评分计算表来计算。所有受试者按照算出来的SYNTAX及SYNTAX Ⅱ评分的三分位数分层为低危、中危及高危组并按该组的1年预后相比。相关概念及定义如下:糖尿病定义为空腹血糖≥7.0mmol/L,或葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或HbA1c≥6.5%,包括经口服降糖药物和(或)胰岛素治疗后血糖及HbA1c正常的患者。原发性高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,包括经药物治疗目前血压在正常范围的患者,除外继发性因素。高脂血症定义为总胆固醇(TC)≥5.72mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L和(或)低密度脂蛋白(LDL)≥3.64mmol/L,包括既往有高脂血症病史,目前使用降脂药物治疗的患者。隐匿性冠心病指临床症状不明显的冠状动脉粥样硬化病变所致心肌缺血存在;稳定性心绞痛多表现为劳力性心绞痛,病情持续1个月以上,无病情进展;急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。不稳定性心绞痛包括初发性心绞痛,病程短于1个月;劳力性心绞痛进展,发作频繁,程度加重,持续时间延长;静息性心绞痛等。心肌梗死定义为临床典型表现病史、特征性心电图动态改变及心肌酶谱异常升高中至少满足两点,根据心电图ST段表现分为ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死。对所有入选患者进行门诊和电话随访,并调查患者二次住院病历。随访中,如患者有典型胸痛症状或缺血证据,立即行冠状动脉造影检查。研究起始时间为患者PCI后,研究终点为患者PCI后的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率,包括了全因死亡事件、心源性死亡事件、非致死性心肌梗死、非计划性靶血管血运重建、非致死性脑血管意外及心源性住院。结果:对每例受试者造影结果进行SYNTAX及SYNTAX Ⅱ评分计算。按照SYNTAX评分的结果进行三分位数分层为低危(SS≤12,n=101)、中危(SS 12-22.5,n=106)及高危组(SS>22.5,n=101)。按照SYNTAX Ⅱ评分的结果进行三分位数分层为低危(SS-II≤26,n=104)、中危(SS-II 27-31,n=102)及高危组(SS-II>31,n=102)。对所有组进行1年临床随访的比较,同时比较SYNTAX评分及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年PCI患者(80-89岁之间)的1年预后的预测能力。所有入选308名患者的基线资料,以及其中SYNTAX Ⅱ评分三位数三组中各项临床基线特征统计见表1。按照SYNTAX Ⅱ评分分组,更高危的受试者显示年龄更老、更矮、女性的比例更高、更多的既往COPD及心肌梗死病史、LVEF及肌酐清除率更低及体重更轻(有统计学意义)。受试者的平均SYNTAX积分为18.68±11.25,平均SYNTAX Ⅱ积分为28.66±6.38。受试者的基线病变特征见表2。越高危的受试者三支血管病变、前降支及右冠状动脉病变越多(有统计学意义)。所有入选受试者,基中13例为临床随访丢失,剩下308例完成1年随访并进行研究统计分析(随访率95.9%)。基中全因死亡事件发生率为7.5%,心源性死亡事件发生率为5.8%及MACCE发生率为13%。1年随访发生MACCE病例情况如下:再发非致死性心肌梗死者共1人(0.3%),非致死性脑血管意外者共6人(1.9%),心源性住院者共15人(4.9%)及非计划性靶血管血运重建者共4人(1.3%)。按照SYNTAX Ⅱ评分分组相关的心血管临床复合终点情况如下:低危、中危、高危组的全因死亡事件发生率为1.9%、5.9%、14.7%,P=0.002;低危、中危、高危组的心源性死亡事件发生率为1%、3.9%、12.7%,P=0.001;低危、中危、高危组的MACCE发生率为6.7%、16.7%、15.7%,P=0.065。各项SYNTAX Ⅱ评分组的1年临床随访统计见表3。按照SYNTAX评分对高龄老年患者接受PCI分层进行危险分层,结果显示,低危,中危及高危组术后1年的全因死亡、心源性死亡及MACCE发生率的差异无统计学意义(P=0.11、P=0.116及P=0.081)。上述结果提示,对于高龄老年冠心病患者,在冠状动脉病变因素基础上增加临床因素能更好地预测PCI后的1年预后。按照SYNTAX Ⅱ评分进行的危险分层其MACCE发生率无统计学差异(P>0.05)。将性别、年龄、体质指数,吸烟史、糖尿病、高血压、高血脂、多支血管病变、COPD,肌酐清除率及SYNTAX评分纳入二分类Logistic回归分析,结果显示高血压(OR=0.29,95%CI:0.1一0.82)、高血脂(OR=9.33,95%CI:1.89一45.95)、肌酐清除率(OR=0.96,95%CI:0.92一1)3个指标为高龄老年患者PCI后1年全因死亡的独立预测因素。性别(OR=0.46,95%CI:0.17一1.25)、年龄(OR=1.11,95%CI:0.92一1.33)、体质指数(OR=0.88,95%CI:0.73一1.07),吸烟史(OR=0.99,95%CI:0.79一1.23)、糖尿病(OR=1.01,95%CI:0.39一2.65)、多支血管病变(OR=2.33,95%CI:0.76一7.16)、COPD(OR=0.32,95%CI:0.03一3.34)及SYNTAX评分(OR=1.56,95%CI:0.8一3.06)8个指标不成为高龄老年患者PCI后1年全因死亡的独立预测因素。将同样的指标及SYNTAX Ⅱ评分纳入二分类Logistic回归分析,结果显示高血压(OR=0.31,95%CI:0.11一0.88)、高血脂(OR=9.09,95%CI:9.09)、SYNTAX Ⅱ评分(OR=2.77,95%CI:1.03一7.42)3个指标为高龄老年患者PCI后1年全因死亡的独立预测因素。性别(OR=1.04,95%CI:0.32一3.43)、年龄(OR=1.08,95%CI:0.9一1.29)、体质指数(OR=0.87,95%CI:0.72一1.05),吸烟史(OR=0.98,95%CI:0.78一1.22)、糖尿病(OR=1.08,95%CI:0.41一2.81)、多支血管病变(OR=2.38,95%CI:0.8一7.06)、COPD(OR=0.23,95%CI:0.02一2.33)及肌酐清除率(OR=0.99,95%CI:0.94-1.03)8个指标不成为高龄老年患者PCI后1年全因死亡的独立预测因素。各项SYNTAX评分及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年患者PCI后1年全因死亡的二分类Logistic回归分析值见表4。将同样的指标及SYNTAX评分对高龄老年患者PCI后1年的心源性死亡事件进行二分类Logistic回归分析,结果显示结果显示高血压(OR=0.178,95%CI:0.054一0.586)、性别(OR=0.181,95%CI:0.049一0.665)2个指标为独立预测因素。将同样的指标及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年患者PCI后1年的心源性死亡事件进行二分类Logistic回归分析,结果显示高血压(OR=0.193,95%CI:0.059一0.630)、体质指数(OR=0.734,95%CI:0.583一0.924)、SYNTAX Ⅱ(OR=4.377,95%CI:1.234一15.532)2个指标为独立预测因素。各项SYNTAX评分及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年患者PCI后1年心源性死亡的二分类Logistic回归分析值见表5。将同样的指标及SYNTAX评分对高龄老年患者PCI后1年的主要不良心脑血管事件进行二分类Logistic回归分析,结果显示结果显示年龄(OR=1.178,95%CI:1.023一1.356)1个指标为独立预测因素。将同样的指标及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年患者PCI后1年的主要不良心脑血管事件进行二分类Logistic回归分析,结果显示年龄(OR=1.150,95%CI:1.002一1.320)1个指标为独立预测因素。各项SYNTAX评分及SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年患者PCI后1年主要不良心脑血管事件的二分类Logistic回归分析值见表6。SYNTAX评分和SYNTAX Ⅱ评分对预后的预测即生存分析(图3):按照SYNTAX Ⅱ评分分组进行分析,低危、中危、高危三组的全因死亡事件发生率为1.9%、5.9%、14.7%,组间差异有统计学意义(Log-rank检验P=0.002),心源性死亡事件发生率为1%、3.9%、12.7%,组间差异有统计学意义(Log-rank检验P=0.001)及MACCE发生率为6.7%、16.7%、15.7%,组间差异无统计学意义(Log-rank检验P=0.064)。该结果可以高龄老年患者往往多合并疾病、耐受性较差、对冠心病PCI后二级预防特别是抗栓治疗的出血并发症较多所导致MACCE的发生率更高解释按照SYNTAX评分分组进行分析,低危、中危、高危三组的全因死亡事件发生率为3%、9.4%、9.9%,组间差异无统计学意义(Log-rank检验P=0.113),心源性死亡事件发生率为2%、8.5%、6.9%,组间差异无统计学意义(Log-rank检验P=0.121)及MACCE发生率为6.9%、15.1%、16.8%,组间差异无统计学意义(Log-rank检验P=0.081)。这结果说明SYNTAX Ⅱ评分比SYNTAX评分评估高龄老年PCI患者的预后更为准确。我们的研究结果与之前对SYNTAX Ⅱ评分的PCI后预后评估及价值的结果相一致。徐等研究了对1500多例的左主干病变患者SYNTAX Ⅱ评分的预后的预测能力,显示SYNTAX Ⅱ评分有良好的预测能力。对于左主干病变患者,SYNTAX-II评分比SYNTAX评分能更好地预测4年死亡率。Carlos等研究发现,SYNTAX Ⅱ评分比SYNTAX评分分层接受PCI的患者为低危、中危及高危更准确。应用ROC曲线分析SYNTAX评分值对全因死亡事件的预测价值,曲线下面积0.647(95%CI:0.551—0.744,P=0.019),SYNTAX Ⅱ评分值对全因死亡事件的预测价值,曲线下面积0.707(95%CI:0.599—0.815,P=0.001)。应用ROC曲线分析SYNTAX评分值对心源性死亡的预测价值,曲线下面积0.656(95%CI:0.554—0.758,P=0.026),SYNTAX Ⅱ评分值对全因死亡事件的预测价值,曲线下面积0.744(95%CI:0.634—0.854,P=0.001)。应用ROC曲线分析SYNTAX评分值对MACCE的预测价值,曲线下面积0.644(95%CI:0.560—0.729,P=0.003),SYNTAX Ⅱ评分值对全因死亡事件的预测价值,曲线下面积0.604(95%CI:0.512—0.696,P=0.034)。SYNTAX评分及SYNTAX Ⅱ评分应用ROC曲线分析全因死亡事、心源性死亡及MACCE见图4。本研究证实了对高龄老年PCI患者的1年预后,SYNTAX Ⅱ评分比SYNTAX评分的死亡预测能力更好。对全因死亡及心源性死亡,SYNTAX Ⅱ评分的曲线下面积大于SYNTAX评分(0.707对0.647及0.744对0.656)。既往研究发现,对左主干PCI术后的4年死亡率SYNTAX Ⅱ评分的曲线下面积也同样大于SYNTAX评分(0.694对0.591)。Farooq等发现,SYNTAX评分对1年PCI后的死亡率为0.660,与我们SYNTAX评分结果相似。本研究发现,在高龄老年PCI患者分组为糖尿病及非糖尿病,1年全因死亡,心源性死亡及MACCE发生率的组间差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果表明,糖尿病不是PCI后1年临床预后的独立危险因素,与SYNTAX Ⅱ研究结果一致。SYNTAX Ⅱ研究发现,糖尿病未发现是临床预后的相关因素,因此其评分系统未将糖尿病纳入积分。结论:本研究所报告的为SYNTAX Ⅱ评分对高龄老年(80-89岁之间)患者接受PCI后的1年临床随访结果显示:1对于高龄老年PCI患者,SYNTAX Ⅱ评分能准确地预测1年全因死亡及心源性死亡,2相比SYNTAX评分,考虑到临床因素的预后预测评分模型(SYNTAX Ⅱ评分)评估1年预测PCI后的全因死亡及心源性死亡更为准确。