研究目的:治疗良性腮腺肿瘤最有效的方式仍然是手术治疗,而手术方式选择多样,经过几十年的研究,目前,良性腮腺肿瘤的术式主要是部分腮腺浅叶切除术,但最近有临床研究提出,相比于部分腮腺浅叶切除术,囊外切除术可能对患者更为有利。部分腮腺浅叶切除术(partial superficial parotidectomy,PSP)的手术过程,包括解剖面神经的各分支、结扎腮腺导管、切除包含肿瘤在内的部分腮腺浅叶,该手术方式安全可靠,在降低肿瘤复发率的同时,也会减少术后面神经损伤的发生率。于是,有学者提出,尽管相对于腮腺浅叶切除术,部分腮腺浅叶切除术可降低术后并发症发生率。但是,患者术后仍然会出现较高的面神经损伤、Frey综合征、涎瘘、涎腺囊肿等并发症。而囊外切除术(extracapsular dissection,ECD)是创伤较小的良性腮腺肿瘤的手术方式,此术式将肿瘤连同周围1-3mm肿瘤囊外薄层结缔组织一并切除,保留腮腺组织,少分离或不分离面神经。据报道,与部分腮腺浅叶切除术相比,囊外切除术的创伤小,并发症发生率较低,而肿瘤复发率也没有增高趋势。所以,目前临床上,在治疗位于腮腺浅叶良性肿瘤,对于使用囊外切除术还是部分腮腺浅叶切除术仍存在争议,也没有得出一定的结论。本研究采用系统回顾和循证医学方法,收集比较囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术术后转归的相关文献,对其术后面神经损伤、Frey综合征、复发率、感染、涎瘘及涎腺囊肿等并发症发生率进行循证医学分析,为临床选择合适的手术方式提供理论依据。研究方法:1文献检索在Pub Med和Cochrane图书馆数据库检索比较囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术两种手术方法术后转归的相关文献,检索时间截止到2018年9月。检索策略为:英文检索词:(1)extracapsular dissection,(2)partial superficial parotidectomy,(3)parotid resection,(4)parotid tumors,(5)parotid benign tumors,(6)parotid neoplasm。并且通过手工检索和追溯参考文献尽可能的获得更多相关文献。2文献筛选纳入标准:(1)文献中的研究设计为病例对照研究或队列研究;(2)研究目标为原发于腮腺浅叶的单发的良性腮腺肿瘤;(3)文献中以囊外切除术作为实验组,以部分腮腺浅叶切除术作为对照组;(4)文献应描述囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术详细的手术方法;(5)数据中至少包括预后指标中的一项(暂时性面神经损伤、永久性面神经损伤,Frey综合征,复发,感染,涎瘘,涎腺囊肿);在遇到同一作者发表了数据和研究时间重复的多篇文章,在阅读全文后,则选择最新研究或者包含病例数目多、信息更全面的研究。排除标准:(1)研究对象涉及已复发、多发、恶性腮腺肿瘤;(2)文献中缺乏对两种手术的具体手术方法的描述;(3)文献为非对照研究;(4)文献中提供的预后指标数据不完整;(5)排除病例报告、综述相关文献。3资料提取由两位研究人员按照纳入标准与排除标准分别进行文献筛选和资料提取,资料提取内容包括:(1)第一作者及作者单位;(2)发表年份;(3)研究设计;(4)纳入与排除标准;(5)病例数;(6)随访时间;(7)结局指标。文献提到任何面神经支配区域功能区障碍都被归为面神经损伤;Frey综合征被定义为当味觉刺激时,手术局部部位出汗;在随访期间,复查时出现同样的肿瘤被定义为术后复发;伤口局部出现红、肿、热、痛、脓肿形成和全身出现感染症状如发热等都被定义为感染;如果腮腺腺体对应皮肤上出现点状瘘口则定义为涎瘘;如为囊性液体流出则定义为涎腺囊肿。当出现有异议时,则通过商量讨论及翻阅相关文献进一步确认。4质量评价被纳入文献的治疗通过Newcastle–Ottawa文献质量评价表进行评价,该评价表主要涉及三个因素:病例的选择、组别间的可比性和结局事件的评估。每篇被纳入的文献都按0-9评定,其中0表示文献质量最低,9表示文献质量最高。5数据分析本研究通过采用Review Manager(5.2版本)软件对所收集数据进行Meta分析。该研究为计数资料,选择比值比(OR)及期95%可信区间(CI)进行统计分析。采用X2检验对纳入研究进行异质性分析,若p<0.05,则在统计学上有差异;同时采用I2对异质性的大小进行定量分析。当I2<50%时,采用固定效应模型进行Meta分析,当I2>50%时,采用随机效应模型进行Meta分析。发表偏倚采用漏斗图进行评估,并采用STATA SE 12.0软件,结合Egger回归进一步分析。研究结果:1检索结果通过原始检索和参考文献回顾,共检索出489篇相关文献,在阅读所有文献的摘要之后,共有39篇文献符合纳入和排除标准,最后通过阅读全文后,得到7篇文献用于该Meta分析。其中共有1641例病例,采用囊外切除术的有1120例病例,剩余的521例则采用部分腮腺浅叶切除术。7篇文献都至少包含一个预后指标。2面神经损伤2.1暂时性面神经损伤4篇文献共371例病例涉及暂时性面神经损伤。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后暂时性面神经损伤发生率分别是4.0%(5/125)和12.2%(30/246),无异质性(p=0.670;I2=0%),采用固定效应模型。囊外切除术术后暂时性面神经损伤的发生率明显低于部分腮腺浅叶切除术(OR=0.28,95%CI:0.11–0.71;p=0.008)(Fig.2A),具有明显的统计学差异。2.2永久性面神经损伤6篇文献共1411例病例涉及永久性面神经损伤。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后永久性面神经损伤发生率分别是1.8%(17/933)和2.5%(12/478),未见明显异质性(p=0.940;I2=0%),采用固定效应模型。囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术术后发生永久性面神经损伤的概率在统计学上无明显差异(OR=0.77,95%CI:0.35–1.70;p=0.520)(Fig.2B)。漏斗图显示,入选的文献大致围绕中心呈对称排列,Egger回归分析p值均大于0.1,提示无发表偏倚(Begg’s test,p=0.373)(Fig.3)。3 Frey综合征5篇文献共398例病例涉及Frey综合征。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后发生Frey综合征的概率分别是0.7%(1/137)和10.0%(26/261),无异质性(p=0.220;I2=35%),采用固定效应模型。囊外切除术术后Frey综合征的发生率明显低于部分腮腺浅叶切除术(OR=0.12,95%CI:0.03–0.48;p=0.003)(Fig.4A),具有统计学差异。4复发率2篇文献共413例病例涉及术后复发。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后肿瘤复发发生率分别是0.0%(0/279)和1.5%(2/134),未见明显异质性(p=0.530;I2=0%),采用固定效应模型。囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术术后肿瘤复发率在统计学上无明显差异(OR=0.17,95%CI:0.02–1.75;p=0.14)(Fig.4B)。5感染3篇文献共256例病例涉及术后伤口感染。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后伤口感染发生率分别是0.0%(0/105)和2.0%(3/151),未见明显异质性(p=0.430;I2=0%),采用固定效应模型。囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术术后伤口感染发生率在统计学上无明显差异(OR=0.70,95%CI:0.07–6.67;p=0.76)(Fig.4C)。6涎瘘/涎腺囊肿3篇文献共256例病例涉及涎瘘/涎腺囊肿。囊外切除术与部分腮腺浅叶切除术术后涎瘘/涎腺囊肿发生率分别是0.0%(0/105)和3.3%(5/151),未见明显异质性(p=0.600;I2=0%),采用固定效应模型。囊外切除术和部分腮腺浅叶切除术术后发生涎瘘/涎腺囊肿的发生率在统计学上无明显差异(OR=0.40,95%CI:0.06–2.66;p=0.350)(Fig.4D)。研究结论:总而言之,该系统评价评估了最佳的证据,以知道临床对良性腮腺肿瘤切除手术方式的选择,目的是尽量减少并发症,结果也更倾向于囊外切除术,它保留更多的腮腺组织,因此也可减少术后并发症。但目前也没有足够证据证明囊外切除术更优于部分腮腺浅叶切除术。由于手术医生的水平会影响到手术治疗的效果,我们建议该手术需由经验丰富的外科医生有选择的进行此手术。最后,我们仍然需要设计良好的随机临床试验、大量的病例及时间较长的随访期,以确认和更新这一结果。