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目的：回顾性随访比较粗隆间骨折几种手术方法的治疗效果，探讨与之相关的并发症以及术后大粗隆移位对预后的影响。
方法：随访解放军总医院自1993年至2008年收治入院的636例粗隆间骨折患者，依据筛选标准建立样本群，统计分析各项住院治疗资料、影像资料及Harris评分。
结果：⑴636例患者中，失访145例(22.8％)，术后死亡111例(1月死亡率3.5％，1年死亡率为11.4％，总死亡率24.0％)，28例患者因不同意手术而保守治疗，其1年死亡率29.6％，明显高于手术患者(p=0.000)。符合纳入标准的患者246例，年龄74.6±11.1岁，男性94例(38.2％，70.9±12.6岁)，女性152例(61.8％，76.9±9.4岁)，低能量损伤患者90.2％，singh指数4级及4级以下患者占78.2％，术前64.6％的患者合并一种或多种内科并存病，至少随访6个月，平均35个月，Harris评分80.2±12.1分，优良率83.7％，男性评分明显高于女性(p=0.004)。⑵比较各种髓内钉的差别，PFN19例，短重建钉22例，Gamma钉35例，PFNA62例，PFNA与Gamma钉组年龄较高(p=0.000)、出血量较少(p=0.014)、ASA分级较高(p=0.000)，在其它方面与Harris评分(p=0.671)无差异。学习曲线提示对于髓内钉技术的掌握，无论是手术耗时还是手术效果，都存在明显的学习过程。⑶DHS组31例与髓内钉138例对比，DHS组年龄小(p=0.001)、出血多(p=0.001)输血多(p=0.006)、引流多(p=0.019)、住院时间长(p=0.023)、下地时间晚(p=0.002)，在其它方面与Harris评分无差异(p=0.841，加权年龄后p=0.207)。⑷77例股骨头置换与31例DHS相比，股骨头置换组年龄高(p=0.000)、ASA分级高(p=0.051)、singh指数低(p=0.000)，出血少(p=0.007)、下地早(p=0.000)、住院时间短(p=0.017)，但其术后输血多(p=0.004)、引流多(p=0.016)、功能恢复明显低于DHS组(p=0.013)，统计显示是由于股骨头置换患者骨质疏松严重造成。⑸62例PFNA与77例股骨头置换相对比，在年龄(p=0.097)、singh指数、ASA分级、骨折分型没有明显差异的情况下，PFNA组出血少(p=0.009)、术中输血少(p=0.000)、引流少(p=0.000)、Harris评分高(81.2±9.5分与75.6±12.0分，p=0.003)，特别是行走助行器评分(p=0.001)与行走距离评分(p=0.002)，提示股骨头置换患者行走能力差，特别是女性患者，而股骨头置换的唯一优势是下地时间早(p=0.000)。⑹统计示术前延迟(6.0±5.4天)与死亡率有关，5天以内组(死亡率21.0％)与5天以上组(死亡率31.1％)有明显差异(p=0.007)，但1年内死亡率差异稍小(12.3％与16.5％，p=0.157)，同时相关分析示术前延迟与Harris评分有关(p=0.001，r=-0.184)。COX回归示与死亡有关的独立因素是年龄(p=0.005)、住院内并发症数目(p=0.000)、性别(p=0.019)，另外ASA分级(p=0，086)、手术方式(p=0.069)也是重要的独立影响因素。⑺手术相关并发症率9.3％，其中畸形愈合3.3％(15例)、不愈合1.3％(6例)、深部感染1.3％(6例)、症状性切割1.1％(5例)、断钉0.7％(3例)、假体周围骨折0.7％(3例)、脱位0.7％(2例)，总再手术率35.7％。另外症状性DVT患者2.4％(11例)，再摔伤骨折5.3％(24例)。A3型骨折手术相关并发症率18.4％，与A1、A2型相比p=0.000，其中包括10.5％的不愈合率，5.3％的断钉率。⑻在获得完整影像资料且存活的229例患者中，13例(5.4％)患者术后大粗隆移位，全部患者Trendelenburg征阳性或弱阳性，7例(77％)患者合并不同程度的行走疼痛，Harris评分与对照组(剩余的216例患者)相比较低(p=0.048)，特别是助行器评分(p=0.017)与行走距离评分(p=0.050)，提示术后大粗隆移位患者行走功能明显降低。
结论：①老年粗隆间骨折的主要原因是骨质疏松与跌倒，对于骨质疏松的治疗及跌倒的预防是迫切而必要的。保守治疗死亡率高且功能预后差，标准的治疗方式是在坚强内固定的基础上早期下床活动，本研究结果提示5天之内早期手术可以改善功能并降低死亡率。与死亡相关的独立危险因素是年龄、住院内并发症数目、性别、ASA分级与手术方式。②统计显示与髓内钉相比DHS的优势是出血少、创伤小、住院时间短，但在输血量、下地时间及功能预后等方面没有差异，各种髓内钉组间也没有功能差异。本研究发现股骨头置换的效果相对较差，虽然股骨头置换相比DHS组的功能降低，可能是由于股骨头置换患者的年龄高与骨质疏松严重所造成。但是，对于年龄与骨质疏松程度都与股骨头置换无差别的PFNA患者，股骨头置换患者的功能预后明显较差(p=0.003)，而股骨头置换的唯一优势是下地时间早，但由于患者锻炼的依从性差，未能相应地改善预后。本研究显示，对于高龄严重骨质疏松患者，PFNA仍能取得满意的治疗效果。③粗隆间骨折术后并发症高，特别是逆粗隆间骨折，术式的正确选择、内侧骨皮质的完整性、螺钉合适的位置和深度、术后锻炼的正确指导以及并发症早期的积极处理对预后至关重要。研究发现逆粗隆间骨折并发症率高达28.9％，特别是不愈合与断钉，必须重视该类型骨折的手术方式选择与术中复位。④术后大粗隆移位可明显影响臀中肌的肌力，从而影响术后患者的行走能力并可以造成行走疼痛。对于大粗隆游离甚至大粗隆冠状面劈裂的不稳定性粗隆间骨折，术中复位并固定大粗隆是非常必要的。