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目的:膝关节镜手术因创口小、手术时间短、术后功能恢复快等优点,现已成为膝关节运动损伤诊断与治疗的首选手术。但关节镜术后疼痛却是患者术后最关注的问题之一,研究发现,57%?76%的关节镜术后患者需忍受中到重度疼痛,极大地影响术后功能的康复,因此,膝关节镜术后良好的镇痛非常重要。对于此类疼痛的控制,一般选择阿片受体镇痛药联合其它药物。吗啡镇痛效果良好,可作为阿片类药物的首选,研究发现,关节腔注入吗啡镇痛效果更佳,副作用更小。罗哌卡因镇痛效果明确,副作用小,且与吗啡镇痛的作用时间上相互补充,因而,关节腔注入吗啡联合罗哌卡因是目前关节镜术后常用的镇痛方案之一。然而,最近研究发现,罗哌卡因等局麻药物明显降低关节软骨的活性,破坏关节软骨的代谢及对软骨间充质祖细胞存在毒性作用,可对关节软骨产生不可逆的破坏,促进骨关节炎的进展。帕瑞昔布是一种新型选择性抑制环氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)的非甾体类抗炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs,NASIDs),适用于中到重度的疼痛不适,副作用少。本实验拟研究帕瑞昔布联合关节腔注射吗啡在膝关节镜术后的镇痛效果,同时比较帕瑞昔布超前使用和术后应用的镇痛效果的差异,以寻找新的药物替代罗哌卡因用于关节镜术后镇痛,减少罗哌卡因对关节软骨的毒副作用,为寻找更佳的镇痛方案,促进膝关节镜术后快速康复提供依据。方法:前瞻性选取80例膝关节镜手术患者,纳入标准:1、年龄18-65岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级I?II级;2、治疗疾病包括:(1)半月板撕裂;(2)关节软骨损伤;(3)滑膜皱襞综合征;(4)关节腔游离体;(5)膝关节骨关节炎;同一患者上述疾病可单独或者多种疾病同时存在。手术方式包括:关节腔探查和清理术、半月板修整成形术、游离体取出术、滑膜皱襞切除及软骨成形术。患者随机分为4组,每组20例,分为:A组,术前30分钟肌注40mg帕瑞昔布联合术毕关节腔注入5mg吗啡;B组,术毕肌注40mg帕瑞昔布联合关节腔注入5mg吗啡;C组,术前30分钟关节腔注射100mg罗哌卡因联合术毕关节腔注入5mg吗啡;D组,术毕关节腔注射100mg罗哌卡因联合5mg吗啡。术后的补救性镇痛方法为口服曲马多。术前记录患者年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI);患者静息和患膝屈曲至60度时的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS);膝关节的活动度(range of motion,ROM);患膝HSS(hospital for special surgery,HSS)评分;术前1天外周血中白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子?(Tumour Necrosis Factor-?,TNF-α)的数值;术中记录手术时间及止血带时间;记录术后2、4、6、12、24、72小时静息和4、6、12、24、72小时膝关节主动活动至60度时的VAS评分;开始补充曲马多的时间及术后72小时需曲马多总量;术后患肢直腿抬高至30度所需的时间,患膝屈曲至60度时的时间;术后24小时、72小时膝关节的活动度、膝关节HSS评分及术后3天内呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。结果:所有的参与者均完成实验,4组患者的年龄、性别、BMI、患膝术前静息和膝关节活动至60度时的VAS评分、ROM、HSS评分、手术时间及止血带时间、术前外周血IL-6、TNF-?的数值无明显的统计学差异(P>0.05)。A组与C组比较:A组患者术后6、12、24小时静息和4、6、12、24、72小时膝关节活动至60度时VAS评分小于C组,差异具有统计学意义(P<0.05);A组开始服用曲马多的时间晚于C组,差异具有统计学意义(P<0.05);A组术后膝关节直腿抬高至30度所需的时间、术后患膝屈曲至60度的时间早于C组,差异具有统计学意义(P<0.05);A组患者术后第1天、第3天外周血IL-6及TNF-α数值低于C组,差异具有统计学意义(P<0.05)。B组与D组比较:B组患者术后6、12、24小时静息时和4、6、12、24小时患膝屈曲至60度时的VAS评分小于D组,差异具有统计学意义(P<0.05);B组服用曲马多的时间明显晚于D组,B组曲马多的需要量少于D组,差异具有统计学意义(P<0.05);B组术后膝关节直腿抬高至30度所需的时间、患膝屈曲至60度的时间早于D组,差异具有统计学意义(P<0.05);B组患者的术后第1天外周血IL-6及TNF-α数值明显低于D组,差异具有统计学意义(P<0.05)。A组与B比较:两组患者术后VAS评分无明显的统计学差异(P>0.05);A组曲马多的需要量明显少于B组,差异具有统计学意义(P<0.05);A组术后膝关节直腿抬高至30度所需的时间、患膝屈曲至60度的时间明显早于B组,差异具有统计学意义(P<0.05);A组患者术后第1天外周血IL-6及TNF-α数值明显低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。C组与D组比较:C组患者术后6、12小时静息VAS评分明显低于D组,差异具有统计学意义(P<0.05);C组曲马多的需要量明显少于D组,差异具有统计学意义(P<0.05)。四组患者需要曲马多的需要率如下:A组30%,B组50%,C组65%,D组60%,A组需要率最低,C组需要率最高。四组患者术后仅见呕吐、瘙痒、心慌,未见尿潴留、呼吸抑制等并发症,其中呕吐最为常见。并发症发生率:A组为40%,B组为45%,C组为65%,D组为70%。结论:1、关节腔注入吗啡联合应用帕瑞昔布组在关节镜术后患者静息及活动时疼痛的镇痛效果、功能恢复、抑制全身炎症因子释放及减少局麻药副作用方面均优于关节腔注入吗啡联合应用罗哌卡因组。2、虽然术前或术后应用帕瑞昔布在关节镜术后患者静息及活动时疼痛的镇痛效果比较无明显统计学差异,但术前应用帕瑞昔布组补救性服用曲马多的需要率、需要量及抑制全身炎症因子释放方面优于术后应用组,帕瑞昔布超前使用的镇痛作用更好。3、术前应用罗哌卡因组在关节镜术后患者静息疼痛的镇痛效果及曲马多的需要量方面优于术后应用组,关节腔注入罗哌卡因超前使用的镇痛作用更好。4、关节腔注入吗啡联合应用帕瑞昔布在关节镜术后疗效优于关节腔注入吗啡联合应用罗哌卡因,推荐作为膝关节镜术后的镇痛方案,且超前应用帕瑞昔布效果更好。