第一部分经皮经肝球囊扩张术治疗胆总管结石临床应用研究背景胆总管结石(Common Bile Duct Stone)是胆道外科的常见病、多发病。随着现阶段我国居民的生活水平在不断的提高,胆总管结石发病率越来越高。一些较小结石虽然可以自行排除,但是大部分都需要进行外科干预治疗。胆总管结石阻塞胆总管后胆汁排泄不畅,易引起胆汁细菌滋生,出现急性胆管炎症状,部分患者如没有及时有效治疗病情会持续加重,在临床上主要表现为病程进展快、症状明显,严重时可引发急性梗阻化脓性胆管炎及重症胰腺炎等相关并发症。传统的外科手术方式为开腹胆总管切开取石及T管引流术,但该术式创伤大,恢复慢,同时术后长期留置T管,给患者带来不便。内镜下乳头括约肌切开取石术(Endoscopic Sphincterotomy,EST)的成功实施,胆总管结石进入内镜微创治疗时代。随着内镜器械不断完善及内镜技术的不断发展,EST联合网篮及球囊取石已成为治疗胆总管结石的重要方法,十二指肠镜技术在胆总管结石的治疗中越来越突显其重要地位。但是,十二指肠内镜技术可能引起十二指肠乳头出血、穿孔、乳头括约肌受损致返流性胆管炎反复发作及结石复发等并发症,尤其对于憩室型乳头、胃大部切除毕Ⅱ式吻合及胆肠吻合等消化道解剖改变的患者存在操作困难,难以实施内镜治疗。面对这种病例,无论采用开腹或腹腔镜途径,通常均需全身麻醉下实施胆总管切开取石,不但破坏了胆总管的完整性和需要长时间留置T管,而且对于合并重症胆系感染的老年患者,无疑增加了手术风险。经皮经肝球囊乳头扩张术(Percutaneous Transhepatic Papillary Balloon Dilatation, PPBD)可以局部麻醉下通过穿刺肝内胆管不但可以实施胆道引流减轻胆道压力从而有效控制胆系感染,而且同期顺行胆道解剖行程进行十二指肠乳头球囊扩张将胆总管结石推入十二指肠,保护胆总管的完整性及无需放置T管,该项技术具有保护乳头括约肌功能及不受乳头畸形及消化道解剖改变影响等优势,适用于各种原因无法实施内镜进行胆总管结石治疗的患者,尤其是合并重症感染的老年患者,降低了手术风险,为胆总管结石治疗提供一种微创的治疗选择。目的1.分析经皮经肝球囊扩张术治疗胆总管结石的临床安全性及可行性。2.对比分析经皮经肝球囊扩张术与内镜下乳头括约肌切开术的近期并发症的发生率及原因。3.分析及评价经皮经肝球囊扩张术治疗胆总管结石的近远期临床效果。方法选取我院2010年10月至2012年2月胆总管结石患者60例,所有的病例在手术之前均经过CT或MRI证实为胆总管结石,患者分为两组(排除标准：合并严重脏器功能障碍、无法耐受内镜治疗者,严重凝血机制障碍及出血性疾病者,合并胰、胆管恶性肿瘤者)：经皮经肝球囊乳头扩张术(PPBD)取石组30例和内镜下乳头括约肌切开取石术(EST)取石组30例,男27例,女33例,年龄42-84岁,平均63岁,其中原发性胆总管结石49例,胆道术后复发结石11例,单发结石47例,多发结石13例。1、术前记录：2组患者年龄、性别、结石大小、术前总胆红素、肝功能分级等基本情况。2、术中记录：2组患者手术成功率。3、术后记录：术后2小时、24小时及术后3天血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白,血淀粉酶数值。并观察术后1周内出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等近期并发症,随访2年,观察结石复发及返流性胆管炎等远期并发症。结果1、2组患者年龄、性别、结石大小、术前总胆红素、肝功能分级比较均无统计学意义(P>0.05)。2、PPBD组及EST组分别有28例(93.3%)及29例(96.7%)成功取净结石,其中各有26例(86.7%)及28例(93.3%)一次完成,差异均无统计学意义(P>0.05)。3、PPBD组及EST组术后2h、24h、72h的WBC、CRP监测比较,差异无统计学意义(P>0.05)。PPBD组及EST组术后2h、72h的AMY监测比较,差异无统计学意义(P>0.05)。PPBD组及EST组术后24h AMY监测比较,PPBD组明显低于EST组,差异有统计学意义(P<0.05)4、术后早期并发症：PPBD组高淀粉酶血症2例,无急性胰腺炎病例,无出血及穿孔病例。EST组：高淀粉酶血症4例,急性胰腺炎1例,出血1例,无穿孔病例,术后早期并发症总发生率EST组与PPBD组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)5、术后远期并发症：随访2年,EST组胆管结石复发2例,返流性胆管炎3例,PPBD组胆管结石复发1例,无反流性胆管炎病例。结论1、经皮经肝乳头球囊扩张术在胆道引流的同时可实时行胆总管结石治疗,该项技术是治疗胆总管结石安全的、有效的、可行的微创方法,尤其适用于各种原因无法成功实施内镜治疗及合并严重胆系感染的老年患者,可以避免腹腔镜或开腹手术行胆总管切开取石所致胆总管损伤致胆漏或胆道狭窄,保护胆总管的完整性,并且,该项技术可在局部麻醉下进行操作,对于高龄且伴有脏器功能障碍的患者,可降低手术风险。2、经皮经肝球囊乳头扩张术顺行胆道解剖行程进行操作,术中明显减少胆道造影及取石过程中对胰管的刺激,较内镜下乳头括约肌切开术明显降低术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生。3、经皮经肝球囊乳头扩张术治疗胆总管结石,能够到达与内镜下乳头括约肌切开术相近的取石效果及成功率,保留了十二指肠乳头括约肌功能,有效降低术后返流性胆管炎及结石复发的发生。第二部分 同期经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴胆总管结石的临床研究背景胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见病、多发病。随着人们生活环境及饮食结构的改变、人口老龄化的增长以及影像学诊断水平的不断提高,其发病率呈增长趋势。传统的治疗方式为开腹手术：胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术,其存在创伤大、恢复慢、住院时间长及高危患者难以耐受手术等弊端。多年来,随着内镜及腹腔镜设备的不断更新完善、腹腔镜技术的不断发展创新,传统的开腹手术方式已逐渐被腹腔镜技术和内镜技术所替代。内镜治疗：EST/EPBD (Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,内镜乳头球囊扩张术)联合LC(Laparoscopic Cho1ecystectomy,腹腔镜胆囊切除术)已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法之一。目前常用腹腔镜胆总管探查取石术有二种途径：腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术(Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration,LTCBDE)、腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic Ccommon Bile Duct Exploration,LCBDE)。LCBDE/LTCBDE联合LC已经成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的可靠方法。如今,十二指肠镜、腹腔镜、及胆道镜相结合成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创、有效的方法。但是目前无论十二指肠镜或腹腔镜都存在着一定的局限性,例如：复杂乳头畸形：十二指肠憩室旁乳头、扁平十二指肠乳头及胃大部切除毕1Ⅱ式吻合术后消化道重建的患者存在操作困难,难以实施内镜取石治疗；而LTCBDE因胆囊管的细长扭曲变形或是胆总管结石较大难以成功取出结石,LCBDE需切开胆总管壁造成胆道损伤及可能出现术后胆漏或胆道狭窄。我们在第一部分证实经皮经肝球囊乳头扩张术治疗胆总管结石是安全的、有效的、可行的微创方法,能够到达与内镜治疗相近的取石效果及成功率,术后出血及穿孔风险降低,明显减少高淀粉血症及急性胰腺炎的发病率,保留了十二指肠乳头括约肌功能,有效减少术后返流性胆管炎的发生及结石复发。基于以上研究,我们对同期经皮经肝十二指肠球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石进行临床研究。目的1、经皮经肝乳头球囊扩张术(PPBD)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石伴胆总管结石的临床效果。2、同期实施经皮经乳头球囊扩张(PPBD)联合腹腔镜胆囊切除(LC)的临床可行性及安全性。方法选择2012年2月至2013年1月胆囊结石伴胆总管结石患者65例(男31例,女34例),患者年龄从42岁到75岁(中位年龄为61岁),所有的病例在手术之前均经过CT或MRI证实为胆囊结石合并胆总管结石,患者分为两组,EPBD+LC 40例;PPBD+LC 25例(胃大部切除后毕II式吻合患者18例,内镜治疗失败者7例)。胆总管结石的最大直径为15毫米。所有患者术前均签署手术同意书。排除标准：(1)并发肝内胆管结石,(2)并发严重急性胰腺炎,(3)合并胰腺或胆道恶性肿瘤,(4)并发严重凝血功能障碍。1、术前记录2组患者年龄、性别、结石大小、术前总胆红素等基本情况。2、术中记录2组患者手术时间及手术成功率。3、术后记录术后12小时、72小时白细胞计数、血淀粉酶数值,记录术后胃肠功能恢复的时间,住院时间。结果1、两组患者无中转开腹手术病例,无患者死亡或其他严重并发症。两组患者胆总管结石均被成功取出。2.EPBD+LC组中术后1例发生胰腺炎(2.5%)和5例发生高淀粉酶血症(12.5%)。PPBD+LC组中术后无急性胰腺炎病例发生和2例发生高淀粉酶血症(8%)。术后12h的血清淀粉酶水平(EPBD+LC组：307±39.94 IU/L,PPBD+LC组：193±30.78 IU/L),差异具有统计学意义(P<0.05)。3、两组在手术时间,术后胃肠道功能恢复时间及住院时间无统计学差异(P>0.05)。4、随访2年,PPBD+LC组无结石复发病例,EPBD+LC组1例复发胆总管结石,经过再次行EPBD术治疗取出结石。结论1、PPBD结合LC治疗胆囊结石伴胆总管结石能够达到与内镜联合LC治疗方式相似的取石效果及取石成功率,尤其适用于各种原因不适合内镜治疗的患者。2、同期进行PPBD结合LC治疗胆囊结石伴胆总管结石是安全的、有效的、可行的方法,能够减少手术后高淀粉血症及急性胰腺炎的发病率。