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研究背景冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”,coronary heart disease,CHD）是最常见的心血管疾病。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）是目前CHD的主要治疗手段之一,但术后支架内血栓形成、再栓塞等心血管事件发生风险较高[1,2]。氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗已成为目前CHD患者PCI术后预防心脏事件发生的常规治疗。然而,研究表明这种双联治疗并不能完全避免CHD患者再栓塞事件的发生并具有出血风险,可能与个体对抗血小板药物反应的差异、尤其是氯吡格雷的个体差异有关[3,4]。氯吡格雷属于一种前体药物,需经过肝脏代谢为具有抗血小板作用的活性产物[5-7]。在氯吡格雷的代谢过程中,均有肝脏CYP2C19酶的参与,CYP2C19基因变异被认为是氯吡格雷使用个体差异的部分原因。CYP2C19*2（C.681G>A）、*3（C.636G>A）是最常见、研究最多的功能缺失性（loss-of-function,LOF）等位基因型变异。国外部分研究结果认为携带CYP2C19 LOF等位基因变异会导致氯吡格雷活性代谢产物的生成减少,增加主要心血管事件（包括心肌梗死、心源性死亡、支架内血栓及支架植入靶血管再次血运重建）的发生[11-13]。为此,美国FDA率先批准了临床上使用相关试剂盒来检测患者CYP2C19*2和*3基因变异情况。根据携带功能缺失性等位基因数量的不同,结合人群氯吡格雷的药物代谢动力学特征将被检测者分为野生基因型的快代谢型（extensive metabolism,EM）即CYP2C19 1/1型,携带1个LOF等位基因的中间代谢型（intermediated metabolism,IM）包括CYP2C19 1/2和1/3型和携带2个LOF等位基因的慢代谢型（poor metabolism,PM）包括CYP2C19 2/2、2/3和3/3。我国目前也采用类似的试剂盒进行CYP2C19*2和*3等位基因位点检测,根据基因检测结果对患者进行代谢类型分类,从而指导氯吡格雷的用药,但是这个试剂盒中所标记的等位基因是否适合国人患者尚未知。不同种族CYP2C19基因变异频率不同,其对心血管事件的影响也不同。CYP2C19*2、*3等位基因在亚洲人群中变异频率高,大约70%的亚洲人群表现为对氯吡格雷的药效减弱[12]。此外,患者的年龄、性别、肝肾功能、伴发疾病及联合用药等因素也可能影响个体对氯吡格雷反应的差异,从而影响CHD患者接受氯吡格雷治疗后心血管事件的发生[9,14,15]。然而,与西方人相比,对亚洲人氯吡格雷效应的研究相对较少,CYP2C19基因变异和心血管事件相关性的较大规模研究罕见。中国人在亚洲人群中所占比例最大,而且移民越来越多,有必要对中国人群进行相关研究。目的:研究中国正常人群及支架植入术后接受氯吡格雷治疗的CHD患者CYP2C19的基因变异类型、等位基因发生频率、基因型及代谢型分布特征,分析我国现有试剂盒与直接DNA测序结果是否匹配,是否适合国人患者;探索CYP2C19基因变异与心血管事件之间的相关性,寻找影响心血管事件发生风险相关因素,分析现有基因检测试剂盒在我国临床指导氯吡格雷用药的适用性;探讨氯吡格雷剂量对心血管事件的影响,为临床药物治疗提供参考。方法:1.临床病例及资料收集:选取在我院心血管内科住院,临床经冠状动脉造影确诊为CHD并行支架植入术,术后接受氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗,符合纳入和排除标准的患者,并采集患者临床资料。2.CYP2C19基因变异检测:采集对CYP2C19*2和*3进行过临床DNA芯片法检测的废弃的患者外周静脉血2.5ml,提取DNA,用直接DNA测序法对CYP2C19全部外显子进行测序。同时,收集年龄、性别、种族配对的无血缘关系的正常对照人群。3.临床随访:在患者出院后12个月进行电话随访,回访的心血管事件包括出血、心肌梗死及PCI术后再发心绞痛的发生情况。4.心血管事件分析:分别根据基因型（1/1、1/2、1/3、2/2、2/3、3/3）及代谢型（快代谢型、中间代谢型、慢代谢型）对入选的CHD患者分组,分析组间心血管事件即出血、心肌梗死及PCI术后再发心绞痛的发生率是否存在差异。同时,对代谢型及其他因素与心血管事件的相关性进行分析。5.数据分析:所有获取数据均采用SPSS18.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（（?）±s）表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析。分类资料以百分数表示,样本间比较采用卡方检验。相关性分析采用单因素及逐步回归法分析。结果以p<0.05具有统计学差异。结果:1.本研究在1250例CHD患者中筛选出符合纳入要求的支架植入术后服用氯吡格雷抗血小板治疗的CHD患者817例,并收集正常对照人群824例。2.基因芯片试剂盒结果与DNA直接测序结果完全一致,基因芯片法对CYP2C19*2和*3变异检测的灵敏度及特异性为100%,与直接测序法的一致性强度指数为1。3.国人CHD患者*1、*2、*3位点等位基因的频率与正常对照人群间无统计学差异（66.46%,29.56%,3.98%vs 62.62%,33.74%,3.64%p=0.07）。4.CHD患者6种基因型1/1、1/2、1/3、2/2、2/3、3/3构成比与正常对照人群无统计学差异（43.21%,41.25%,5.26%,7.83%,2.20%,0.24%vs 37.86%,44.42%,5.10%,10.44%,2.18%,0%p=0.15）,但是正常对照人群中未出现3/3基因型。5.CHD患者快、中间及慢3种代谢类型构成比与正常对照人群无统计学差异（43.21%,46.51%,10.28%vs 37.86%,49.51%,12.62%p=0.06）。两者均以快代谢及中代谢型为主,中代谢型最多,慢代谢型最少。6.817例CHD患者中有29例（3.55%）发生出血。CHD患者6种基因型组间出血的发生率无统计学差异（p=0.877）,1/1、1/2、1/3、2/2、2/3、3/3基因型出血发生率分别为4.25%,3.26%,2.32%,1.56%,5.56%,0%。根据代谢型分组,快代谢型出血发生率（4.25%）分别高于中间代谢型（3.16%）及慢代谢型（2.38%）。7.817例CHD患者中有35例（4.28%）发生心肌梗死。2/3、3/3型的发生率高于1/1、1/2及1/3型（10.94%,11.11%vs 3.97%,3.26%,2.32%,0%）。根据代谢型分组,慢代谢型PCI术后心肌梗死的发生率（10.71%）分别高于快代谢型（3.97%）及中间代谢型（3.16%）,组间具有统计学差异（p=0.008）。8.817例CHD患者中有88例（10.77%）发生PCI术后再发心绞痛。按基因型分组,2/2、2/3型的发生率高于1/1、1/2、1/3及3/3型（17.19%,16.67%vs11.90%,8.90%,4.65%,0%）。根据代谢型分组,慢代谢型PCI术后再发心绞痛发生率（16.67%）分别高于快代谢型（11.90%）及中间代谢型（8.42%）。9.未发现CYP2C19代谢类型或其他分析因素与出血发生率相关。10.CYP2C19的代谢类型与PCI术后心肌梗死发生率相关:慢代谢型CHD患者PCI术后心肌梗死风险是快代谢型的2.56倍（95%CI=1.05-6.19,p=0.04）,而中间代谢型则与快代谢型无统计学差异（p=0.503）。11.是否伴有糖尿病与PCI术后再发心绞痛发生率相关;伴有糖尿病的CHD患者PCI术后再发心绞痛的发生风险是不伴有糖尿病患者的1.72倍（95%CI=1.04-2.83,p=0.04）。病变血管数目与CHD患者PCI术后再发心绞痛的发生率相关。12.除CYP2C19*2和*3变异外,CHD患者及正常人群中均检测出另10个已报道的单核苷酸多态性（Single Nucleotide Polymorphism,SNP）,分别为CYP2C19–p.M1V,CYP2C19–p.P33P,CYP2C19–p.R132Q,CYP2C19–p.A161P,CYP2C19–p.F267L,CYP2C19–p.V330V,CYP2C19–p.I331V,CYP2C19–p.I359I,CYP2C19–p.K399K及CYP2C19–p.G417G。其中国人正常人群CYP2C19–p.A161P变异C/G型缺乏,CYP2C19–p.V330V（C.990C>T）变异在我国及亚洲人群中显著高于美洲、非洲人群及欧洲人群（p<0.01）,其余变异位点则无显著的差异性。结论:1.首次报道我国现有CYP2C19基因芯片试剂盒对*1、*2、*3检测结果与DNA直接测序法匹配。国人CHD患者及正常人群CYP2C19基因*2、*3等位基因变异频率及携带*2、*3变异位点的基因型、代谢型比例无差异,且均高于欧美人群。2.首次观察到国人CHD患者基因型可能与血管病变数相关,2/2基因型的CHD患者可能更易发生多支血管病变。3.证实基于基因型检测结果的代谢分型对CHD患者PCI术后心肌梗死发生风险的预测及指导氯吡格雷用药具有一定价值,慢代谢型患者氯吡格雷治疗后心肌梗死风险显著增加,并且增加氯吡格雷使用剂量并不能使其获益。