目的探讨筋骨并重原则指导下外固定架联合SIJ螺钉微创治疗不稳定型骨盆骨折的生物力学稳定性与临床疗效,为不稳定型骨盆骨折提供一种可供选择的治疗方法。方法第一部分:建立正常骨盆有限元模型,并验证其有效性。建立TileC1.3型(后环经右侧骶孔区纵行骨折,前环经双侧耻骨上下支骨折)骨盆骨折有限元模型。外固定架右侧髂结节处为“1”号位Schanz钉,右侧髂前上棘后方2㎝处为“2”号位Schanz钉,右侧髋臼上为“3”号位Schanz钉,左侧对应Schanz钉分别为“1′”、“2′”、“3′”号位Schanz钉。右侧微创接骨板螺钉由近端向远端依次标记为“J”、“K”、“L”“M”、“N”、“P”。分别模拟S1骶髂关节螺钉联合前环一联、二联、三联外固定架(A3组、A12组、A13组、A23组、A123组)、S1骶髂关节螺钉联合前环双侧逆行前柱螺钉(B组)和S1骶髂关节螺钉联合前环双侧微创接骨板(C组)固定TileC1.3型骨盆骨折有限元模型。模拟站立位,在S1椎体上终板设置刚性面,垂直向下载荷600N,对7组内固定进行有限元生物力学分析。评价指标:(1)选择骨盆后环骶骨翼骨折面骶孔间截面的中点,从上至下依次标记位为E、F、G、H、J点,比较各组各节点相对位移,位移越小骨盆后环稳定性越好。(2)选取双侧骨盆前环耻骨支骨折面前后上下共8个节点,分别标记为a、b、c、d、e、f、g、h,比较各组各节点位移大小,位移越小骨盆前环稳定性越好。(3)测量各组最大位移,最大位移越大骨盆环整体稳定性越差。(4)测量各组固定装置应力集中部位及最大应力值,应力集中部位即为容易发生失败的部位,最大应力越大发生松动或断裂的风险越高。第二部分:第一节,回顾性分析2015年1月至2018年9月中国人民解放军中部战区总医院骨科在筋骨并重原则指导下采用导航下前环外固定架联合SIJ螺钉治疗并获得完整随访资料的45例不稳定型骨盆骨折患者。从手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、术后骨折复位Matta评分优良率、末次随访Majeed功能评分优良率等方面评估治疗效果。第二节,回顾性分析2015年1月至2018年9月中国人民解放军中部战区总医院骨科在筋骨并重原则指导下采用前环微创固定联合导航下SIJ螺钉治疗并获得完整随访资料的81例不稳定型骨盆骨折患者。根据前环固定方式不同分为三组:前环外固定架联合SIJ螺钉组(A组),前环逆行前柱螺钉联合SIJ螺钉组(B组),前环微创接骨板联合SIJ螺钉组(C组)。三组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折分型、入院ISS评分、受伤至手术时间等比较差异均无统计学意义,具有可比性。从住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后骨折复位Matta评分优良率、末次随访Majeed功能评分优良率等方面评估治疗效果。结果第一部分:各组骨盆前环骨折面右侧a、b、c、d各节点的位移大于左侧对应的e、f、g、h各节点的相对位移。各组骨盆后环骨折面各节点的位移E>F>G>H>J。骨盆前环各节点位移、骨盆后环各节点位移、骨盆最大位移A3组>A12组>A23组>A13组>A123组>B组>C组。C组、B组、A123组无论在骨盆前环各节点位移、骨盆后环各节点位移还是骨盆最大位移均接近,三种内固定方式具有相似的生物力学稳定性。骨盆前环三联外固定架整体稳定性优于二联和一联外固定架;骨盆前环二联外固定架整体稳定性优于一联外固定架。二联A13组更接近于三联A123组生物力学稳定性。各组骨盆后环SIJ螺钉应力均集中于骨折端,最大应力值无明显规律,但各组SIJ螺钉的最大应力值均远小于钛合金所能承受的最大应力795MPa。各外固定架组Schanz钉最大应力均集中于钉骨交界处,三联外固定架组各Schanz钉的最大应力小于相应的二联和一联外固定架组相应Schanz钉的最大应力。各组右侧“1”、“2”、“3”号位Schanz钉最大应力小于相应左侧“1′”、“2′”、“3′”号位Schanz钉的最大应力,各组Schanz钉最大应力值“2”、“2′”>“1”、“1′”>“3”、“3′”,因此螺钉松动率“2”、“2′”>“1”、“1′”>“3”、“3′”。A12组和A23组有相似的力学稳定性,因此“1”、“1′”号位Schanz钉和“3”、“3′”号位Schanz钉提供相似的生物力学稳定性。A13组比A12组和A23组稳定性更强,因此“1”、“1′”号位Schanz钉和“3”、“3′”号位Schanz钉比“2”、“2′”号位Schanz钉提供更强的生物力学稳定性。B组双侧逆行前柱螺钉最大应力均集中在骨折端,右侧逆行前柱螺钉最大应力值大于左侧,但均远小于钛合金所能承受的最大应力。C组最大应力均集中于钉骨交界处,双侧螺钉最大应力近端向远端依次增大,右侧及与其相对应的左侧螺钉最大应力值均表现为“P”>“N”>“M”>“L”>“K”>“J”,右侧近端“J”、“K”、“L”处螺钉最大应力大于相应左侧相应螺钉的最大应力,右侧远端“M”、“N”、“P”处螺钉最大应力小于左侧相应部位螺钉最大应力,双侧远端的螺钉,钉骨交界面的最大应力远大于近端螺钉钉骨交界面的最大应力,因此预示着远端螺钉发生松动或断裂的风险更高。第二部分:第一节,导航下前环外固定架联合SIJ螺钉手术时间78.70±21.53min;术中出血量29.70±16.96ml;住院时间15.76±6.80d;外固定架取出时间8~12周,平均10.42±1.85w;术后并发症发生率17.78%;术后骨折复位质量依据Matta放射学标准评定:优27例,良13例,可4例,差1例,优良率为88.89%。末次随访时根据Majeed评分标准评定骨盆功能:优34例,良7例,可3例,差1例,优良率为91.11%。第二节,A组手术时间82.70±20.44min;外固定架取出时间8-12周,平均10.4±2.4周。术后Matta骨盆骨折复位评分优良率80.77%,末次随访Majeed功能评分优良率88.46%,术后并发症发生率19.23%。B组手术时间77.29±19.83min,术后Matta骨盆骨折复位评分优良率85.29%,末次随访Majeed功能评分优良率88.24%,术后并发症发生率17.65%。C组手术时间148.06±32.27min,出血190.7±30.3ml;术后Matta骨盆骨折复位评分优良率85.29%,末次随访Majeed功能评分优良率90.48%,术后并发症发生率42.86%。C组手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率均高于A组和B组,差异有统计学意义,P<0.05。A组和B组相比较,无论手术时间、术中出血量、住院时间还是并发症发生率,差异均无统计学意义,P>0.05。三组术后Matta骨盆骨折复位评分和末次随访Majeed功能评分,差异均无统计学意义,P>0.05。结论1、A123组与B组、C组具有相似的生物力学稳定性。三联外固定架比二联和一联外固定架具有更好的生物力学稳定性,Schanz钉松动风险更低。2、严格把握手术适应症及相关注意事项的前提下,导航下前环外固定架联合SIJ螺钉微创治疗不稳定型骨盆骨折可获得满意的临床疗效。3、导航下前环外固定架联合SIJ螺钉微创治疗不稳定型骨盆骨折具有适应症广、手术时间短、住院时间短、并发症发生率低等优点,利于患者早期功能锻炼,符合筋骨并重原则,是治疗不稳定型骨盆骨折可供选择的一种术式。