一、研究目的和意义医药卫生事业关系亿万人民群众的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。然而,当前看病贵、乱开药、拉大网检查等百姓抱怨问题愈演愈烈,药品市场的“高价药易销”问题仍然突出。课题组前期研究发现,医疗费用负担重、看病贵问题是医疗改革的需优先解决的问题。“看病贵”问题对社会造成了极其严重的后果,一方面造成卫生费用过快增长,直接加重了各类医保制度收支平衡,影响各类医保制度的平稳运行。另一方面,卫生费用的过快增长和医疗保障水平较低则进一步加重了居民医药负担,使得“看病贵”问题日益严重,威胁居民卫生服务可及性,因病致贫问题突出。围绕着“看病贵”问题,即医疗费用负担问题,医疗卫生相关利益团体相互埋怨,陷入失衡状态：医疗机构埋怨政府财政投入不足、收费标准过低等补偿机制问题,医疗保障部门担心医疗费用快速上涨、基金收支失衡,当看病贵等问题与医改挂钩,政府则担忧看病贵问题危及社会和谐稳定。政府对此给予了前所未有的重视,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》相继出台,从宏观上确定了我国医改的基本方向、思路和政策框架,对于保障我国医药卫生事业持续健康发展,维护广大人民群众健康具有重大意义。但是,如何进行改革,如何真正解决社会反响激烈的问题,实践关注民生的价值观?本文认为,透视卫生费用过快增长和控制卫生总费用这一社会热点,3个科学问题值得进一步思考：(1)卫生费用总量及构成的影响因素是什么?(2)将来中国医疗费用的走势如何?如何进行科学预测?(3)探讨适宜中国国情的卫生费用总量及构成的预测与控制模型,据此为研制实践中从根本上一揽子解决中国医疗卫生领域现有突出问题的策略思路提供依据。因此,本研究的目的在于明确卫生费用总量与构成影响因素的维度及其指标体系,利用10省的Panel Data数据进行模拟确定卫生费用总量、构成及其影响因素的定量关系,在此基础上,对我国2015年卫生费用总量与构成进行预测,并比较其与国际普遍经验之间的差距,为我国医改提供参考依据。二、材料与研究方法本研究以卫生系统宏观模型为指导性研究方法,以Panel Data模型、规范差距分析等为应用性研究方法,在总研究项目前期研究的基础上,形成我国卫生费用总量与构成定量研究的框架和思路。本部分定量研究搜集的资料主要来源于自于面上统计资料,包括2002-2010年的中国统计年鉴、中国卫生统计年鉴、中国人口和就业统计年鉴、卫生事业经费决算资料以及2009、2010年卫生部卫生经济研究发行的中国卫生总费用研究报告。将搜集数据进行整理后形成分析库,对数据进行单位根检验、数据转换、滞后期数确定,用Panel Data模型对卫生费用总量、构成与其影响因素之间的关系进行定量模拟与预测。三、主要研究结果(一)确定卫生费用总量及构成影响因素运用“卫生总费用”、“影响因素”、“个人卫生支出”等关键词及其组合,在数据库“中国期刊全文数据库”搜索1979年至今文献1257篇,查阅的结果显示影响因素众多,有GDP、65岁以上人口比例、0-14岁人口比例、政府预算卫生支出、社会卫生支出、人口数、财政收入、财政支出、医生数、婴儿死亡率、城镇化集中程度、卫生事业费、城镇居民基本医疗保障计划、居民消费价格指数、中西药品及保健用品价格指数、每千人口医疗机构床位数、卫生服务技术密集程度、住院病人人均医疗费、农村居民人均医疗消费水平、城镇居民人均医疗消费水平、居民家庭人均可支配收入、居民消费水平、农村居民消费水平、城镇居民消费水平、城乡居民人民币储蓄存款年底余额、期望寿命、慢性病、社会保险覆盖率。影响卫生费用总量及构成的因素遍及结构、过程、结果以及包括人口需要、社会经济、政治等在内的外环境,且主要集中在外部子模,尤其是社会经济与人口需要维度。依据专家咨询与论证确定的全面性、科学性、可评价性、系统性和代表性原则,最终确定影响总量和构成的主要变量维度及指标为：社会经济(人均GDP、城镇居民家庭人均可支配收入绝对值、农村居民人均纯收入绝对值)、人口(总人口、65岁以上人口比例、0-14岁人口比例)、结构(政府预算卫生支出占财政支出的比例)、过程(每门诊人次收费水平、每床日平均收费水平)、结果(孕产妇死亡率、围产儿死亡率)(二)模型构建过程与结果1、模型构建过程在确定卫生费用总量及构成影响因素的基础上,对变量进行单位根检验、数据变换和滞后期数确定,为模型构建做准备。单位根检验结果发现,变量“个人现金卫生支出占卫生总费用的比例”、“总人口”、“孕产妇死亡率”、“围产儿死亡率”、“0-14岁人口比例”、“65岁以上人口比例”、“每门诊人次收费水平”、“每床日平均收费水平”等变量为平稳的序列,可直接纳入回归方程；而“卫生总费用占GDP的比例”、“人均GDP”、“城镇居民可支配收入”“农村居民人均纯收入”、“政府卫生支出占财政支出的比例”为非平稳序列,不能直接纳入回归方程,对其进行数据变换后纳入回归方程。人均GDP对卫生费用总量与构成存在滞后效应。根据Akaike与Schwarz信息准则,滞后一期的人均GDP的Akaike与Schwarz函数值最小,因此确定人均GDP对卫生总费用占GDP的比例存在滞后一期的影响。在此基础上,根据F统计量,确定模型形式是变系数模型、变截距模型、还是混合回归模型；根据Hausman检验结果,确定选择固定效应模型还是随机效应模型；继而运用panel data数据模型方法,构建卫生费用总量与构成及其影响因素的模拟回归方程。2、模型模拟结果使用固定效应模型模拟的卫生总费用占GDP的比例及其影响因素的关系如下：其中,αi*为个体截面基准值之间的区别,LNH为对数变换后的卫生总费用占GDP的比例,LNGDP为对数变换后的人均GDP,LNGDP (-1)为滞后一期的对数变换后的人均GDP,LNO为对数变换后的政府预算卫生支出占财政支出的比例,MM为孕产妇死亡率,OL为65岁及以上人口所占比例,FF为每门诊人次收费水平。模拟结果显示：卫生总费用占GDP的比例与滞后一期的人均GDP、政府预算卫生支出占财政支出的比例、65岁以上人口所占比例、每门诊人次收费水平呈正向关系,与当期人均GDP、孕产妇死亡率呈负向关系(R2为0.95)。使用随机效应模型对个人现金卫生支出占卫生总费用的比例及其影响因素的关系模拟,方程形式为：其中, OOP为对数变换后的个人现金卫生支出占卫生总费用的比例,LNGDP为对数变换后的人均GDP,LNGDP (-1)为滞后一期的对数变换后的人均GDP,LNO为对数变换后的政府预算卫生支出占财政支出的比例,MM为孕产妇死亡率,PE为总人数,FB为每床日平均收费水平。模拟结果显示：个人现金卫生支出占卫生总费用的比例与政府预算卫生支出占财政支出的比例、每床日平均收费水平呈正向关系,与其它变量的关系无统计学意义(R2为0.81)(三)卫生费用总量与构成预测及与国际普遍经验间差距根据构建的Panel data模型,结合预测的2015年的相关数据,对2015年中国卫生费用总量和构成进行预测。根据模型预测,2015年卫生总费用占GDP的比例为6.5%。结合课题组前期研究,筹资公平性优于中国的113个国家样本的“卫生总费用占GDP比例”模型预测结果,按照国际普遍经验2015年中国卫生总费用应达到GDP的6.0%。两者相比,说明基于现实的模拟预测值高于国际较优国家普遍经验值,达到较为适宜的比例。研究得出的基于现实模型的结果提示,2015年个人现金卫生支出占卫生总费用的比例为35.7%,低于2015年根据国际普遍经验值38.5%,个人负担将低于国际普遍经验,出现较好的势头。但是需要注意的是,这是在当前政府加大预算卫生支出,政府预算卫生支出增长速度大大超过财政支出增长的情况下必然发生的结果,若政府预算卫生支出增长幅度不能确保最近年份的增速势头,则要实现国际普遍经验的目标估计还是有待观察的。四、结论(一)我国卫生总费用占GDP的比例较低,不同地区之间存在较大差距中国卫生统计年鉴中数据显示,2001-2009年,卫生总费用的年均增速为16.6%,高于GDP的增长速度(15.2%)。2007年我国卫生总费用占GDP的比例仅为4.3%,较2000年的4.6%有所下降,在191个国家和地区中仅列第149位。即便是财政增加投入的2009年,也仅为5.1%。在世界各国卫生总费用占GDP的较高的比例和逐年增加的趋势下,中国卫生费用总量保持在相对低的水平,一直低于5.5%,这表明中国卫生费用并没有突破社会的支付能力,仍然有较大的增长空间。尽管按照当前发展趋势,2015年卫生总费用占GDP的比例将达到6.5%,高于世界普遍经验确定的6.0%,但是需要注意的是,这是在当前政府加大预算卫生支出,政府预算卫生支出增长速度大大超过财政支出增长的情况下发生的结果,若政府预算卫生支出增长幅度不能确保最近年份的增速势头,则要实现国际普遍经验的目标估计还是有待观察的。因此,保持卫生费用的可持续增长是医改的关键。与此同时,全国各地卫生总费用占GDP的比例存在较大差别。甘肃、云南、新疆等经济欠发达地区卫生总费用占GDP的比例较高,且有逐年增加的趋势。而上海、浙江、天津、广东、福建等经济发达地区卫生总费用占GDP一直偏低,一直低于5.0%。(二)个人现金卫生支出比例依然偏高,不同地区间存在较大差距2007年中国个人卫生支出占卫生总费用的比例依然高达55.3%,成为个人负担比例比较高的国家之一,在191个国家和地区中列第46位。即便是幅度增加财政投入的2009年,个人负担比例也达到了38.2%。明显高于2007年古巴、捷克、荷兰和英国的个人现金卫生支出占卫生总费的比例(分别为4.5%、14.8%、18.0%和18.3%)各地个人现金卫生支出占卫生总费用的比例存在较大差别。上海、新疆、福建、甘肃等省份个人现金卫生支出占卫生总费用的比例较低,尤其是上海个人支出比例一直在30.0%以下。而吉林、黑龙江、广东等地区个人现金卫生支出占卫生总费用的比例的比例较高,一直在40.0%以上(三)卫生事业没有享受到经济发展的平均利益卫生费用总费用占GDP的比例受到人均GDP、政府预算卫生支出占财政支出比例、65岁及以上人口所占比例、孕产妇死亡率、每门诊次均费用等因素的影响。其中,卫生总费用占GDP的比例与当期的人均GDP呈负向关系,而与滞后一期的人均GDP呈正向关系,而且负向关系的系数要大于正向关系的系数。由于受当期GDP增长(分母)的影响,卫生总费用(分子)占GDP的比例在当期会有所下降；在GDP增长的基础上,国家加大了对卫生事业的投入,使得下年卫生总费用占GDP的比例又有所上升。但是负向关系的系数要大于正向关系的系数,表明尽管国家加大了对卫生的投入,但卫生事业并没有享受到经济发展的平均利益。(四)提高政府卫生支出占财政支出的比例成为医改的必然选择如果按照当前发展趋势,2015年个人现金卫生支出占卫生总费用的比例将为35.7%,要完成卫生十二五规划中提及的个人现金卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%的目标非常困难。因此,针对影响模型因变量程度较大的自变量—一政府加大卫生投入入手具有较好的现实意义,相对于人口比例、经济发展以及收费标准等指标,切实提高政府卫生支出占财政支出的比例是较为合适的选择。如果要使2009年的个人现金卫生支出占卫生总费用的比例降低到30.0%,按照上述模型,在其他影响因素不变的情况下,政府预算卫生支出占财政支出的比例需要由6.4%增加到14.5%,即政府需要在当前3930.7亿元的基础上追加4921.0亿元,此时卫生总费用占GDP的比例达到6.4%。如果使2015年的个人现金卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%,按照上述模型,在其他影响因素不变的情况下,政府卫生支出占财政支出的比例需要由预测的8.8%增加到13.4%,即政府需要在预测的17006.5亿元的基础上追加8907.0亿元,此时卫生总费用占GDP的比例达到7.7%。