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第一部分:细胞蜡块结合免疫组化在肺腺癌性心包积液诊断中的应用价值目的:探讨细胞蜡块技术结合免疫组化标记在恶性心包积液诊断中的应用价值,为晚期肺腺癌发生心包转移的患者提供准确的诊断。方法:回顾性收集41例恶性心包积液的液基细胞学制片、细胞蜡块HE切片以及免疫组化En Vison两步法染色,显微镜下观察液基细胞学及细胞蜡块组织学不同的形态特点,免疫组化标记TTF-1、Napsin A、CK7、P40、CK5/6、GCDFP-15、ER、Cg A、Villin、CK20、CDX-2、CR、MC、CD20和CD3明确诊断及判断肿瘤组织学来源。利用COX曲线评估TTF-1和Napsin A两项抗体在肺腺癌心包转移的诊断价值。结果:液基细胞学玻片镜下见肿瘤细胞呈团簇状或散在排列,细胞异型,核大深染,核分裂可见;细胞蜡块玻片见肿瘤细胞集中,部分保持了原始细胞学形态特征及组织学结构。41例恶性心包积液细胞学蜡块经免疫组化染色证实肺腺癌来源的29例,占所有恶性肿瘤的70.7%。肺小细胞癌来源2例,肺鳞状细胞癌来源1例,乳腺癌来源4例,淋巴瘤来源2例,胃肠道来源腺癌2例及间皮瘤1例。TTF-1和Napsin A在肺腺癌心包转移中阳性率分别为89.7%和82.8%,两者联合诊断肺腺癌心包转移灵敏度为94.1%,特异性为100%。结论:液基细胞学制片能够清晰的观察到肿瘤细胞结构及排列方式;细胞蜡块免疫组化技术不仅能明确心包积液的性质和确定肿瘤的原发部位,而且有助于后续分子检测材料的收集;肺腺癌转移占恶性心包积液中绝大部分,联合免疫组化抗体TTF-1和Napsin A有助于肺腺癌心包转移的诊断。第二部分:肺腺癌恶性心包积液脱落细胞的形态学和分子学特征目的:恶性心包积液是晚期肺腺癌的常见的并发症,研究肺腺癌心包转移的分子学改变对确定靶向治疗药物具有重要的临床意义。本文拟探讨肺腺癌恶性心包积液的细胞形态学和分子学特征,并分析两者的相关性。方法:收集论文第一部分确诊的肺腺癌恶性心包积液(MPCE)29例为实验组,选取同期肺腺癌恶性胸腔积液(MPE)22例为对照组;显微镜下观察两组细胞学玻片并依据(IASLC/ATS/ERS)肺腺癌的国际多学科标准进行形态学分类;分别提取两组细胞蜡块基因组DNA,应用ARMS法检测EGFR和KRAS基因突变;采用FISH法检测ALK和c-MET基因表达。结果:MPCE组细胞学形态以微乳头型和实性黏液型最为常见,分别占44.8%(13/29)和31%(9/29),而MPE组中腺泡型占大多数,微乳头型和实性黏液型仅为4和3例(P=0.002);在86.2%(27/29)的MPCE组和95.5%(21/22)MPE组完成了分子检测病例中,两组EGFR突变、KRAS突变、ALK基因重排和c-MET基因扩增的阳性率存在着一定的差异(EGFR,55.6%vs42.9%,P=0.383)、(KRAS,7.4%vs 9.5%,P=0.792)、(ALK,7.4%vs9.5%,P=0.792)和(c-MET,7.4%vs 0%,P=0.311)。此外,MPCE组中检出2例EGFR-T790M突变和1例EGFR Ins+L858双突变,而MPE组中未检出相关基因突变。所有MPCE与MPE组病例中,EGFR在贴壁生长为主型和微乳头为主型较其它形态学亚型突变率显著增高(70.6%vs 38.7%,P=0.035),ALK在黏液实体为主型中的表达较其它形态学亚型存在统计学差异(27.2%vs2.7%,P=0.033)。同时,暂未发现KRAS突变和c-MET扩增与组织学亚型存在相关性。结论:微乳头型和实性粘液型为MPCE最常见的细胞形态学类型;MPCE可作为基因突变检测的标本,但与MPE的分子学特征存在不一致性,重复的分子检测可能会发现新的分子改变,为肺癌心包转移的患者提供更准确的靶向治疗;微乳头型相对于其它类型,EGFR突变率更高,ALK基因重排在实体黏液型中最常见。第三部分:二代测序技术在肺腺癌恶性心包积液基因突变检测中的应用价值目的:本研究旨在探讨二代测序法(NGS)与突变扩增阻滞系统法(ARMS)及FISH法检测肺腺癌恶性心包积液(MPCE)分子学改变的差异,探索更合适的分子学检测方法并指导临床个体化治疗。方法:收集论文第二部分完成基因检测的27例MPCE细胞蜡块样本并提取基因组DNA,采用NGS法对样本EGFR、KRAS、ALK、c-MET、BRAF、ERBB2、RET和ROS1基因进行高通量检测,并与论文第二部分ARMS及FISH法检测各基因检测结果进行对比分析。结果:NGS法与ARMS/FISH法对MPCE标本检出基因突变的一致性为77.8%(21/27),特异性为83.3%。不一致性表现在3例ARMS/FISH法检测为单基因突变,NGS法检测为双基因突变;1例ARMS法未检测到基因突变,NGS法检测到突变;2例为两种方法检测的基因突变类型发生改变。两组间各基因突变阳性率(EGFR,59.3%vs 55.6%,P=0.783)、(KRAS,11.1%vs7.4%,P=1.000)、(ALK,3.7%vs 7.4%,P=1.000)和(c-MET,7.4%vs7.4%,P=0.603)差异无统计学意义。此外,NGS法检出ERBB2和BRAF突变各1例,同时显示各基因突变丰度值。结论:NGS和ARMS/FISH法均适用于MPCE基因突变检测,在单基因检测上两者结果可靠,可以相互替代。相对于ARMS/FISH检测的点突变,NGS检测范围更广,对稀有突变和共存突变也能检出,同时还能提示突变丰度。