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目的:喂养不耐受是导致重症患者实施肠内营养过程中不能如期达到目标喂养量的主要原因,可直接影响患者的营养状态和临床结局,因此,早期预防喂养不耐受的发生对肠内营养的有效实施、降低喂养相关并发症具有重要的临床意义。本研究在探讨分析喂养不耐受影响因素的基础上,采用科学的量表编制原则及方法,构建肠内营养喂养不耐受风险评估工具,以期帮助医护人员早期筛查出患者发生喂养不耐受的风险,为临床医疗护理采取有针对性的措施提供依据,进而降低喂养不耐受的发生率,提升临床实施肠内营养的质量与水平。方法:研究共分为四个部分:①构建量表条目池。通过文献查阅、半结构式访谈22名医护人员及小组讨论的方法,提炼出影响喂养不耐受发生的危险因素,形成量表条目池。②采用主客观相结合的方法筛选量表条目。主观方法:采用德尔菲专家咨询法,在全国范围6个省和3个直辖市的16所三级甲等医院中邀请了 30名专家进行条目咨询。客观方法:运用根据德尔菲专家咨询结果形成的《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表初始评分标准》,对180例ICU内实施肠内营养的患者的临床资料进行分析,采用频率分析法和区分度分析法筛选条目。③量表形成。基于以上条目筛选结果,采用因子分析法计算各条目权重及危险度,采用ROC曲线确定量表诊断阈值,并通过百分位数法确定量表的程度分级,形成完整的《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》。④量表信效度评价。采用评分者信度、表面效度及结构效度检验量表,初步验证量表的有效性。结果:1.重症患者肠内营养喂养不耐受危险因素条目池的形成。通过文献研究,共提取出了 27种与喂养不耐受发生相关的危险因素;在半结构式访谈过程中,共提取出26种危险因素;综合两种方法取得的结果,经小组讨论后,最终确定了 23种危险因素构成量表条目池。2.重症患者肠内营养喂养不耐受危险因素筛选。2.1德尔菲专家咨询法筛选条目两轮专家咨询权威程度值分别为0.85和0.9,问卷回收率分别为90.9%和100%,回收问卷的有效率均为100%,两轮肯德尔和谐系数均有统计学差异(P=0.000<0.01);第一轮专家咨询中,共删除12项条目,增加9项条目,修改2项条目;第二轮专家咨询中,删除1项条目,修改1项条目,最终初步确定23项条目。2.2临床资料筛选条目频率分析法中有9项条目出现频率小于30%,区分度分析法中有8项数据P值小于0.05。综合两种结果,最终删除了"PaO2<60mmHg"、"PH值<7.35"、"重度营养不良"和"床头<30°",保留了年龄≥70,长期卧床,术后1d内,腹部手术,长期禁食或全肠外营养,急性/重症胰腺炎,胃肠道疾病/损伤,MODS,APACHEⅡ评分≥20,GCS评分≤8,ISS 评分≥25,血清白蛋白≤25g/L,K+浓度<3.5mmol/L,血糖≥11.0mmol/L,AGI分级,机械通气,镇静镇痛剂,抑酸剂,全身性/肠道感染19项条目。3.重症患者肠内营养喂养不耐受风险条目的权重、量表诊断阈值及程度分级的确定。3.1条目的权重本研究样本量的 KMO=0.540>0.5,χ2=383.648,df=171,P=0.000<0.01,特征值大于1的共有8个公因子,累计贡献率为63.279%。各条目的归一化权值分别为:年龄≥70(0.03307),长期卧床(0.096398),术后 1d 内(0.034944),腹部手术(0.047761),长期禁食或全肠外营养(0.093002),急性/重症胰腺炎(0.048374),胃肠道疾病/损伤(0.061642),MODS(0.026722),APACHE Ⅱ评分≥20(0.069271),GCS 评分≤8(0.055779),ISS 评分≥25(0.147704),血清白蛋白≤25g/L(0.038004),K+浓度<3.5 mmol/L(0.050089),血糖≥11.0 mmol/L(0.056608),AGI 分级(0.056666),机械通气(0.057874),镇静镇痛剂(0.043942),抑酸剂(0.037408),全身性/肠道感染(0.07774)。3.2量表诊断阈值本研究中,ROC曲线面积为0.95,P=0.000<0.01,YI的最高值为0.793,灵敏度为89.3%,特异度为80%,最终确定量表的诊断阈值为17分,即当评估结果高于17分时,可确定患者有发生喂养不耐受的风险。3.3量表程度分级量表分级程度结果为:17≤总分≤21:表明患者发生FI的风险等级为Ⅰ级;22≤总分≤32:表明患者发生FI的风险等级为Ⅱ级;总分≥33:表明患者发生FI的风险等级为Ⅲ级。4.重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的信效度评价。量表评分者信度的spearman相关系数为0.814,P=0.000<0.01;表面效度评价中,量表条目均反映出喂养不耐受的风险测量概念;结构效度评价中,本研究因子分析中,84%以上的条目最大载荷系数大于0.4。结论:所研制的《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》具有较好的诊断灵敏度、特异度和信效度。