目的慢性病防治与管理已成为全球疾病防治工作的重点,而被诸多国内外学者与国际组织广泛认可的整合型服务理念在卫生与健康领域同样深具价值。从慢性病的特点来看,慢性病的管理亦需要整合型服务理念的指导,向一体化管理的方向去努力。鉴于此,本研究在世行贷款“中国医疗卫生改革促进项目”的资助和倡导下,基于整合型服务有关理论模型,立足于中国国情,在充分调研和系统分析的基础上界定慢病一体化管理的定义和内涵,为我国全面开展慢病一体化管理实践提供参考和借鉴。方法在理论研究部分,通过文献复习与政策分析,了解国内外慢性病管理理论研究与实践现状,以及我国慢病管理所处的政策环境。通过模型学习,将Rainbow模型以及改良后的Rainbow模型作为本研究的理论基础。在实务研究部分,根据安徽省的地域分布情况,选取安徽省6市12个县区为样本点,开展现场调查和知情人访谈。采用专家咨询法论证最终研究成果。结果(1)政策分析:我国在慢病防治的施政方向上,表现出自上而下、由粗到细的施政策略;在政策内容上,具有由浅入深特点,对实践工作的指导性和可操作性持续增强。从不同层面体现了一体化管理的思想。(2)现场调查结果与分析(1)卫生人员:在对慢病管理成员重要性评判中,得分最高的是全科医生(33.02%);慢病管理人员最需要知识/能力是“相关临床知识(22.9%)”;卫生人员认为最应当参与慢病一体化管理的机构是“乡镇卫生院/社区卫生服务中心(34.46%)”;在对慢病一体化管理四个维度重要性的判断中,“服务一体化管理”维度得票率最高为38.07%。(2)慢病患者:患者对社区慢病管理服务的利用度和满意度较高;对健康教育、饮食与运动指导、心理咨询等慢病管理服务有明确需求。(3)关键知情人访谈:慢病管理中存在政府参与度不够;机构协调不足;缺乏配套政策支持;人手不够,专业性不强;信息共享不足等问题。同时提出强化政府参与和政策支持;加强人才队伍建设与培训;加强信息化建设等建议。结论(1)定义:慢病一体化管理是一种整合型慢病管理服务模式,它是基于宏观层面的制度协调、中观层面的组织和学科协作、微观层面的服务协同建立慢病管理体系,该体系遵循以人为中心、以慢性病患者需求为导向、以社区为服务单位的基本原则,主张个人、家庭、机构多方参与,坚持体系内统一指挥、上下联动、分工明确、优势互补、防治结合、资源共享,旨在为慢病患者提供一种从医院、社区到家庭,从治疗、预防到健康管理的,全流程照护、管理和全疾病周期干预的整合型慢病管理服务。(2)内涵:(1)制度一体化。包括配套的支持制度如家庭医生签约、分级诊疗、双向转诊、医保支付制度等;内部管理制度如工作规范、考核与激励等。(2)组织/机构一体化。建立完善分工与协作机制,加强制度引导,鼓励基层卫生机构、专业公共卫生机构、二级及以上医疗机构、卫生行政管理机构参与一体化管理等。(3)专业一体化。建立多学科慢病管理团队,集合多专业优势,基于慢病患者的健康需求与需要,为患者提供全方位、多层次的健康服务。(4)服务一体化。在服务方式上,打造闭环服务网络,确保服务环节上的衔接性与连续性;在服务内容上,为患者提供全疾病周期的疾病管理,全生命周期的健康照护。