【摘 要】
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目的:急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)合并心源性休克(Cardiogenic shock,CS)的治疗以早期血运重建治疗及机械循环辅助装置为主,机械通气(Mechanical ventilation,MV)亦有广泛的使用,然而目前缺乏对机械通气模式及策略的研究。本研究旨在探讨有创机械通气(Invasive mechanical ventilation,
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目的:急性心肌梗死（Acute myocardial infarction,AMI）合并心源性休克（Cardiogenic shock,CS）的治疗以早期血运重建治疗及机械循环辅助装置为主,机械通气（Mechanical ventilation,MV）亦有广泛的使用,然而目前缺乏对机械通气模式及策略的研究。本研究旨在探讨有创机械通气（Invasive mechanical ventilation,IMV）联合主动脉球囊反搏（Intra-aortic balloon pump,IABP）支持下PCI治疗AMI合并CS的治疗效果及预后。方法:1.纳入了2016年1月1日至2017年6月1日期间,在天津市胸科医院就诊的AMI合并CS的患者,应用IMV（采用保护性肺通气策略及5-10cmH2O的PEEP模式）及IABP支持下行急诊PCI治疗,随访1年,进行研究结局的评价,评价指标为:院内全因死亡率,30天、6个月及1年的全因死亡率。2.我们设计了一项Meta分析,在PubMed、Cochrane Library、Embase数据库中检索了1997年1月1日至2017年12月1日发表的报道IMV治疗AMI合并CS死亡率的相关文献,汇总住院期间死亡率。另外,我们还引用了一项关于IABP治疗AMI合并CS的Meta分析。3.将回顾性队列研究的临床结局与应用IMV治疗的AMI合并CS死亡率的Meta分析结果以及应用IABP联合再灌注治疗的AMI合并CS死亡率的Meta分析结果对比。4.采用COX回归模型分析AMI合并CS患者1年死亡的危险因素。结果:1.共纳入60例,男性43例（71.7%）,女性17例（28.3%）,平均年龄67岁,其中ST段抬高型心肌梗死39例（64.1%）,冠状动脉造影示多支病变56例（93.33%）,左主干病变14例（23.33%）,急诊PCI 57例（95%）,PCI术后TIMI血流3级53例（88.33%）,院内全因死亡率为25%（95%CI:0.14-0.36）,随访30天全因死亡为28.8%（95%CI:0.17-0.41）,6个月全因死亡率为32.2%（95%CI:0.20-0.44）,1年全因死亡率为33.9%（95%CI:0.22-0.46）。2.关于IMV的Meta分析共检索到5项相关研究,在剔除1项异质性较大的非随机对照试验后,最终纳入4项观察性研究,共379例,异质性检验提示4项研究间异质性小（I2=39.7%,p=0.174）,采用固定效应模型合并,结果显示IMV在AMI合并CS患者中的住院死亡率为66%（95%CI:0.62-0.71）。我们引用了2015年发表在“Cochrane Database of Systematic Reviews”上的关于IABP的Meta分析,AMI合并CS的治疗策略为IABP联合血运重建治疗,通过固定效应模型合并的住院期间、30天、6个月及1年的全因死亡率分别为36%（95%CI:0.31-0.41）、40%（95%CI:0.35-0.45）、49%（95%CI:0.43-0.54）及52%（95%CI:0.47-0.58）。3.队列研究的临床结局与IABP的Meta分析结果相比,1年全因死亡率明显下降,并且差异具有统计意义,而住院期间、30天、6个月的全因死亡率虽然有下降的趋势,但尚未达到统计学意义。与IMV的Meta分析结果相比,本队列的住院死亡率显著下降。4.多因素COX回归分析显示动脉血乳酸≥4.5mmol/L（HR:3.99,95%CI:1.29-12.34,p=0.0161）,高尿酸血症（HR:4.51,95%CI:1.63-12.45,p=0.0037）及术后TIMI血流<3级（HR:12.1,95%CI:3.71-39.43,p?0.0001）是1年全因死亡的独立危险因素。结论:1.Meta分析结果表明全部采用IMV治疗的AMI合并CS患者的住院全因死亡率为66%（95%CI:0.62-0.71）。2.IMV（采用保护性肺通气策略及5-10cmH2O的PEEP模式）联合IABP支持下PCI治疗AMI合并CS,1年全因死亡率明显降低,仍需增加样本量对此进行验证及长期随访评价其治疗效果。3.本研究发现动脉血乳酸升高、高尿酸血症及PCI术后TIMI血流<3级是AMI合并CS患者死亡的危险因素。
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