引言原发性三叉神经痛的发病率大约为4.3-8/100000。原发性三叉神经痛具有疼痛剧烈的特点,被称为“天下第一痛”。因此,一旦确诊为原发性三叉神经痛,及时有效地治疗对提高患者生活质量至关重要。目前,治疗方法主要包括药物治疗、外科治疗和介入治疗,但到目前为止,没有哪一种治疗方法能够同时兼顾安全性、有效性和低复发率。药物治疗有效率低,且疗效维持时间短。原发性三叉神经痛发病早期,口服卡马西平、加巴喷丁等抗癫痫药物可以有效控制疼痛,但随着病程的延长,原发性三叉神经痛的药物治疗效果会显著下降,直至无效;同时,增加药物剂量会显著增加药物的毒副作用,大多患者不能耐受,导致治疗失败。原发性三叉神经痛的有创治疗包括外科手术治疗和微创介入治疗。微血管减压术是目前常用的外科治疗原发性三叉神经痛的有效方法,由于此类患者大多年龄较高,并且体质虚弱,手术风险明显增加,部分患者不能耐受外科治疗;也有部分年轻的患者因惧怕手术而拒绝外科开颅治疗。微创介入治疗方法是在影像引导下,穿刺靶点,然后对靶点进行物理或化学损毁,如靶点药物注射和靶点射频热凝(radiofrequency thermocoagulation,RFTC),从而达到有效的镇痛作用。靶点通常选择三叉神经半月节,但该技术存在并发症的风险,如:角膜感觉神经功能受损,甚至角膜溃疡,下颌神经运动神经纤维过多的受损导致患者咀嚼肌无力,颅内组织穿刺损伤,以及术后非病变神经分支区域的面部麻木等。尤其当原发性三叉神经痛病变仅累及三叉神经上颌支时,半月节的治疗难以完全避免损伤到三叉神经的眼支和下颌支。原发性三叉神经痛累及三叉神经上颌支较为常见,约占原发性三叉神经痛的65%。微创介入治疗过程中如何避免损伤三神经的眼支和下颌支,对降低并发症至关重要。因此,研究原发性三叉神经上颌支痛的射频热凝治疗,对提高微创介入治疗原发性三叉神经上颌支痛的安全性与有效性至关重要。第一部分:经皮经圆孔穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛的可行性研究目的:分析颧弓下缘、圆孔及上颌骨之间的毗邻解剖关系及影响穿刺的相关因素,探讨经颧弓下入路经皮穿刺圆孔的可行性,为经皮经圆孔穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛提供解剖学依据。方法:通过螺旋CT(Computed Tomography,CT)扫描,采集50例正常成年人头颅骨3D影像信息并作断层重建。在同时显示双侧圆孔中部、双侧颧弓前端下缘的层面上测量数据,并命名此层面为工作层面。在侧位定位像上,命名患者外耳道开口至眼裂连线为听-眦线,测量听-眦线与工作层面夹角α;命名圆孔外口外侧作同侧上颌骨的切线为圆-颧线,测量圆-颧线与中线(命名为M线)的夹角β。分别测量圆孔外口外缘离M线的距离D1、圆-颧线与皮肤交点离M线的距离D2以及圆-颧线与皮肤交点离圆孔外口的距离D3。记录圆-颧线的反向延长线与圆孔内侧壁是否相交。命名经过圆孔中心M线的平行为圆孔矢状线,记录圆孔矢状线与圆孔内外侧壁是否相交。分析经过圆-颧线穿刺圆孔的可行性与影响穿刺的因素。对比分析不同性别、不同侧别圆孔相关的解剖学差异。结果:圆-颧线上,皮肤至圆孔外口之间均为软组织,无骨性结构阻挡率100%(50/50)。圆-颧线的反向延长线与圆孔内侧壁相交的概率为100%(50/50)。圆孔矢状线与圆孔侧壁相交的概率为0(0/50)。工作层面与听-眦线夹角α的范围为45.23°~50.02°,平均为48.30±2.52°;圆-颧线与M线的夹角β的范围为44.06°~52.52°,平均为47.14±2.54°。圆孔外口外缘与M线的距离D1为20.01±1.60 mm。圆-颧线与皮肤交点离M线的距离D2为58.41±2.47 mm,圆-颧线与皮肤交点离圆孔外口的距离D3为67.81±3.68 mm。不同性别标本的圆-颧线与皮肤交点离圆孔外口的距离D3的差异有统计学意义(p<0.05),而其他统计学指标在性别、左右侧别之间差异无统计学意义(p>0.05)。结论:颧弓下入路经皮穿刺圆孔是可行性的;参考圆-颧线与中线(β角)角的大小,在圆孔内使穿刺方向变为为沿着圆孔矢状线的方向可以避开圆孔壁的阻挡,从而可增加穿刺的深度;颧弓下-圆孔入路可作为射频治疗三叉神经上颌支痛的穿刺通道。第二部分:弯针经皮经圆孔穿刺入路射频热凝上颌神经干治疗原发性三叉神经上颌支痛的安全性、有效性研究目的:探讨弯针经皮穿剌圆孔射频热凝上颌神经干治疗原发性三叉神经上颌支痛的安全性与有效性。方法:40例原发性三叉神经上颌支痛的患者,在数字减影血管造影机(Digital Subtraction Angiography,DSA)引导下,使用头端塑形成一段弧度的射频穿刺针,以颧弓前端下方入路经皮经翼腭窝穿刺圆孔内口,局麻下对圆孔内段的上颌神经干行温控射频热凝治疗。以视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评价患者手术前、手术后1周、术后6月、术后1年的疼痛程度;观察副反应与并发症的发生情况。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果:40例原发性三叉神经上颌支痛患者成功施行40次颧弓前端下方入路经皮穿刺圆孔内口,并对圆孔内段的上颌神经干进行射频热凝治疗;技术操作成功率为100%。40例患者术前VAS评分为7.18±1.64分;术后1周VAS评分为0分。术后6个月以及1年所有患者均未发生上颌神经痛,复发率为0。术后三叉神经上颌支分布区面部麻木感发生率为100%(40/40)。颜面部肿胀的发生率为35%(14/40),均在术后1周内消失。无角膜感觉神经功能损伤,无咀嚼肌功能受损。结论:1、弯针经颧弓前端下方入路经皮经翼腭窝穿刺圆孔内口技术安全可行。2、初步证实经圆孔穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛有效。第三部分:经圆孔穿刺入路与经卵圆孔穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛的对比研究目的:对比DSA的3D影像引导下弯针经圆孔穿刺上颌神经干与直针经卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛的安全性、有效性。方法:80例原发性三叉神经上颌支痛患者,将患者随机分为以下两组。弯针组:在X线透视图像引导下,使用头端塑形成一段弧度的射频穿刺针,以颧弓前端下方入路经皮穿刺圆孔内口,经电测试及DSA的3D定位证实后,对圆孔内段的上颌神经干行温控射频热凝治疗;对照组:采用口角外侧入路,经皮穿刺卵圆孔,穿刺针进入卵圆孔后,根据电测试继续进针并且反复调整针尖的方位与深度,达到电测试结果显示针尖位置位于三叉神经半月节内上颌神经纤维及其神经元附近;对穿刺靶点行温控射频热凝治疗。按VAS评分评价疼痛程度,统计术前,术后1周,术后6月,术后1年的疼痛程度及并发症情况。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果:80例患者患者手术成功率为100%,治疗后1周两组患者疼痛VAS评分较术前均显著下降(P<0.01)。弯针组平均手术时间为19.28±5.87 min,对照组平均手术时间为32.73±8.678 min,差异有统计学意义(p<0.05)。两组患者术前疼痛VAS评分无统计学差异(p>0.05);术后1周弯针组疼痛完全缓解率均显著高于对照组(p<0.05);两组患者术后6月复发率差异无统计学意义(p>0.05)、弯针组术后1年疼痛复发率显著低于对照组(p<0.05)。两组患者术后面部麻木与肿胀发生率差异无统计学意义(p>0.05);弯针组术后角膜损伤与咀嚼肌损伤发生率显著低于对照组(p<0.05)。结论:与经卵圆孔穿刺三叉神经半月节相比,DSA导引下弯针经圆孔穿刺上颌神经干射频热凝治疗原发性三叉神经上颌支痛有效率高、复发率低、并发症少,是治疗原发性三叉神经上颌支痛的理想方法。