在过去的20余年里,食管癌总的生存率仍然处于一个较低的水平,在接受根治性切除的食管癌病人中,超过三分之二最后会因复发及远处转移而死亡。在亚洲地区食管鳞状细胞癌(Esophageal Squamous Cell Carcinoma,ESCC)占到了食管癌总数的90%,并且5年生存率只有15%-20%。手术切除仍然是食管癌最为重要的治疗手段,但其是一个较为复杂且创伤较大的手术,微创食管癌切除术,即胸腹腔镜联合食管癌切除术应运而生。其在胸腔镜下游离食管及肿瘤,在腹腔镜下游离胃,并进行规范的淋巴结清扫,避免了开放手术大切口、肋骨骨折、肺组织的揉搓等情况,减少术后疼痛感,降低肺部并发症的发生几率,减轻全身炎症反应,提高了术后恢复质量。数个研究证实胸腹腔镜联合食管癌切除术与开胸食管癌切除术可得到同样的临床效果。胸腹腔镜联合食管癌切除术具有手术彻底性、安全性及低创伤性方面的巨大潜力及优势,但由于其牵涉术野多、食管毗邻结构重要并复杂、视频显像系统及器械要求高,其只能逐步、逐级开展,开展过程当中不可避免地会遭遇预料之外的情况甚至严重的并发症导致患者住院时间延长、术后生活质量显著降低、甚至死亡。要该种术式为患者带来益处需要一个必经的成长曲线。我们分析了 2010年7月至2016年8月我院我科开展胸腹腔镜联合食管癌切除术的各项临床资料,探讨了该术式4个阶段开展的差异并进行生存分析,清晰展示了胸腹腔镜联合食管癌切除术的学习曲线,同时还将同期开展的胸腹腔镜联合食管癌切除术及开放食管癌切除术的临床资料进行对比,展示了经成长后的胸腹腔镜联合食管癌切除术与开放手术相比各自的特点与优势,采用Cox比例风险回归分析评价各临床因素对于食管癌患者生存的影响,明确影响其生存的重要因素,为本研究团队及其他拟开展胸腹腔镜联合食管癌切除术的手术及研究团队提供经验及理论基础。食管癌病情预测及治疗手段相对单一,也是影响食管癌生存的重要因素。现有研究表明,外周血循环肿瘤细胞(Circulating Tumor Cells,CTCs)的检测可作为恶性肿瘤的预测因子,甚至为恶性肿瘤治疗提供新的策略。尽管各种直接与间接的方法已被报道用于检测CTCs,但各种方法在特异性、敏感性及检测成本方面均有较大差异。在各种直接检测方法中,依据上皮性肿瘤细胞的大小来分离 CTCs(Isolation by Size of EpithelialTumor Cell,ISET)提供了较好的特异性及敏感性,并且这种方法在食管鳞癌的CTCs检测中也有很好的表现。这种检测方法成本并不高,并且可进行CTCs的细胞形态学及特征研究。尽管目前已有一些学者进行了食管鳞癌CTCs检测临床研究,但ISET检测方法并未被广泛应用且目前还没有针对行根治性食管鳞癌手术患者的CTCs检测研究。我们用ISET技术分离拟接受根治性食管鳞癌患者术前、术后的外周循环血中的CTCs,明确该检测手段在拟接受食管癌手术患者的术前、术后检测阳性率,及其与一般临床资料、病理分期、淋巴结转移、全身炎症反应、手术开展方式之间的关系,为下一步协助判断患者预后、指导个体化治疗等方面提供依据。第一部分胸腹腔镜联合食管癌切除术的学习曲线研究及生存分析[研究目的]第一部分拟通过接受胸腹腔镜联合食管癌切除术患者临床数据整理、分析来清晰展示胸腹腔镜联合食管癌切除术的成长曲线,同时进行生存分析,讨论并评价该术式的近、中期疗效。[研究方法]通过研究自2010年7月至2016年8月间接受胸腹腔镜联合食管癌切除术患者的出血量、手术时间、术后并发症率(颈部吻合口瘘率、胸内吻合口瘘率、喉返神经损伤率)、术后3个月内死亡率、淋巴结清扫数目、淋巴结清扫数目大于等于12及18的比例、胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术的开展比例及接受胸腹腔镜联合食管癌切除术患者的生存分析,来评价术式开展的成长过程,并重点探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术淋巴结清扫及胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术的开展。用单因素方差分析对4个时期的淋巴结清扫数目进行比较并检验其方差齐性,若不满足方差齐则先对数据进行编秩,再对编好的秩进行单因素方差分析;用卡方检验比较淋巴结清扫个数大于等于12,18的例数构成比。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线。如若P值大于0.05则接受无效假设,如P值小于0.05则拒绝无效假设。[结果]4个时期出血量相比有统计学差异(P=0.0092),第1时期与第2时期的出血量相比有统计学差异(P=0.0263),后3个时期出血量相比无明显统计学差异(P=0.4625);4个时期手术时间相比有统计学差异(P=0.0000),第1时期与第2时期的手术时间相比有统计学差异(P=0.0000),后3个时期手术时间相比无明显统计学差异(P=0.1107);4个时期术后3月内死亡率相比有统计学差异(P=0.0092),第1时期与第2时期术后3月内死亡率相比无明显统计学差异(P=0.607),第1、2时期与第3、4时期相比较,术后3月内死亡率有明显统计学差异(P=0.005);4个时期淋巴结清扫数目上有统计学差异(P=0.0000),将1、2时期与3、4时期比较,清扫淋巴结数目存在显著统计学差异(13.51±3.25,21.26±7.72,P=0.0000),清扫淋巴结数目总体呈现上升趋势;随着淋巴结清扫数目的上升,胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术开展比例也逐渐上升,胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术开展的比率与淋巴结清扫数目呈现正相关。第1时期、第2时期及第3时期患者的2年总生存率(72.2%,67.7%,68.01%,P= 0.9284)及2年无瘤生存率(66.7%,58.06%,59.6%,P= 0.7912)均无统计学差异。[结论]胸腹腔镜联合食管癌切除术的学习曲线如下:在经历第1时期后(约20例),手术出血量会明显降低,手术时间会明显缩短;在经历1、2时期后(50-60例),患者术后3个月内死亡率会出现明显降低,清扫的淋巴结数也会明显增多;在经历了 1、2、3时期后,胸腹腔镜联合食管癌切除术+胃食管胸内吻合术(胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术)开展比例会明显升高,提示胸腹腔镜联合食管癌切除术开展水平逐步迈向更高层次,;无论处于胸腹腔镜联合食管癌切除术学习曲线中的任何一个阶段都要加强围手术期的管理并持续重视食管癌根治手术的切除范围及规范的淋巴结清扫,力争将并发症率、术后死亡率控制在较低水平,将患者术后生存率努力维持在较高水平甚至能够改善生存。第二部分胸腹腔镜联合食管癌切除术与开放食管癌切除术的同期临床对照研究及生存分析[研究目的]第二部分拟通过比较接受胸腹腔镜联合食管癌切除术及开放食管癌切除术临床数据,展示了经学习成长后的胸腹腔镜联合食管癌切除术与开放手术相比各自的特点与优势,采用Cox比例风险回归分析评价各临床因素对于食管癌患者生存的影响,明确影响其生存的重要因素。[研究方法]通过研究自2014年8月至2016年8月间接受胸腹腔镜联合食管癌切除术及开放食管癌切除术患者的出血量、手术时间、术后并发症率、淋巴结清扫情况、生存分析,来评价胸腹腔镜联合食管癌切除术与开放切除术的优劣势,通过Cox比例风险回归分析评价各临床因素对于食管癌患者生存的影响。比较出血量、手术时间、淋巴结清扫个数及淋巴结清扫站数采用t检验;比较两组频数采用卡方检验。用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,用Cox比例风险回归模型评价各临床因素对于生存的影响。如若P值大于0.05则接受无效假设,如P值小于0.05则拒绝无效假设。[结果]胸腹腔镜联合手术组与开放手术组出血量相比有统计学差异(P=0.0000),胸腹腔镜联合手术患者的出血量更少;手术时间相比差异有统计学意义(P=0.0132),胸腹腔镜联合手术花费更少的时间;胸腹腔镜联合手术术后肺部炎症发生率为12.1%,开放手术的术后肺部炎症发生率为29.4%,有显著统计学差异(P=0.0000);两组淋巴结清扫数目有统计学差异(P=0.0069),开放手术清扫的淋巴结数目为23.99± 10.15枚,较胸腹腔镜联合手术清扫的淋巴结数21.26±7.72枚更多,但对于淋巴结清扫的站数,胸腹腔镜联合手术清扫4.87±1.43站,较开放手术清扫的4.16±1.26站更多,差异具有统计学意义(P=0.0000);胸腹腔镜联合手术喉返神经旁淋巴结清扫率达到78.4%,开放手术喉返神经旁淋巴结清扫率为23.5%,具有明显统计学差异(P=0.0000),同时清扫了双侧喉返神经淋巴结的,胸腹腔镜联合手术占到了64.7%,开放手术仅有7.1%,具备显著的统计学差异(P= 0.0000);主肺动脉窗淋巴结清扫率胸腹腔联合手术仍然占有优势(P= 0.001),占31.8%,开放手术为16.5%;然而,胃左动脉旁淋巴结的清扫开放手术则具有显著优势(P= 0.0000),开放手术为47.1%,胸腹腔镜联合手术仅为12.1%。Cox比例风险回归分析得出,肿瘤切面面积最大径及淋巴结阳性个数对于患者的术后生存有显著影响。[结论]1.胸腹腔镜联合食管癌切除术可显著减少手术出血量及手术时间;2.胸腹腔镜联合食管癌切除术能够清扫更多站的淋巴结,且对于喉返神经旁淋巴结、主肺动脉窗淋巴结的清扫优于开放手术,但对于胃左动脉旁淋巴结的清扫较开放手术有所欠缺;3.肿瘤切面面积最大径及淋巴结阳性个数对患者生存影响较为显著,暂无证据表明胸腹腔镜联合手术及开放手术对食管癌患者的预后有不同影响。第三部分食管鳞癌的外周血循环肿瘤细胞检测的应用及探讨[研究目的]第三部分拟采用ISET技术分离拟接受根治性食管鳞癌患者术前、术后的外周血中的CTCs,明确该检测手段在拟接受食管癌手术患者中的术前、术后检测阳性率,及其与一般临床资料、病理分期、淋巴结转移、全身炎症反应指标、手术开展方式之间的关系,为下一步协助判断患者病情、预后、指导新辅助治疗等方面提供理论依据。[研究方法]经山东大学第二医院伦理委员会批准(批准号:KYLL-2016(YF)P-0035),经患者及家属签署知情同意书后,采集55例拟接受根治性手术的食管鳞癌患者外周血进行术前及术后的CTCs检测,抽取20例健康志愿者的血液样本作为对照,满足下列标准中的至少4项诊断为CTCs:a.细胞核异形性,细胞核形态不规则,呈结节状、分叶状等,但非正常中性粒细胞呈现的杆状核、分叶核及单核出现的马蹄形、肾形、卵圆形等及异常淋巴呈现核结构,阅片中可对比周围其他白细胞作为一个重要方法,判断其是否具有异形性;b.核浆比较大(>0.8);c.细胞核直径大于2个甚至3个滤膜上的单孔孔径(>16um);d.由于癌细胞染色质增多,颗粒变粗,出现核深染且着色不均匀;e.核膜增厚并不规则;f.细胞核染色质边移,核偏位或巨大核仁或异常核分裂。裸核不在我们的研究范围。细胞图片记录下来后由来自6个单位的6位细胞病理学家进行独立阅片,如有大于等于4位专家认为是CTCs则诊断为CTCs。部分病例进行CD45的免疫细胞化学验证,以区分CTCs与淋巴结细胞或单核细胞。CTCs检测与临床及病理学参数、淋巴结转移个数、外科手术方式的关系用卡方检验进行分析;对于符合来自两正态分布总体、符合方差齐的两样本均数检验采用t检验,否则采用两样本Wilcoxon秩检验。如若P值大于0.05则接受无效假设,如P值小于0.05则拒绝无效假设。[结果]不同的年龄、性别、肿瘤位置、大小、分化程度、T分期、血管侵犯情况、淋巴管侵犯情况的患者,无论是术前还是术后CTCs检测阳性率均无统计学差异;但对于不同TNM分期的患者,术前检测P值为0.051,将Ⅰ、Ⅱ期合并,Ⅲ、Ⅳ期合并,P值为0.017;术前CTCs检测阳性与阴性的患者其中性粒细胞/淋巴细胞比例(粒淋比,neutrophil lymphocyte ratio,NLR),血小板/淋巴细胞比例(血淋比,platelet lymphocyte ratio,PLR),及血小板计数没有明显统计学差异;淋巴结阳性及阴性的患者其术前及术后CTCs的检出率无明显统计学差异,但对于淋巴结对数比:LODDS1,LODDS2,LODDS3这三级来说,术前CTCs的检出率是有明显统计学差异的(P=0.033);胸腹腔镜联合手术与开放手术对于外周血循环肿瘤细胞的影响无统计学差异(P=0.864);采用ISET技术分离食管鳞癌患者CTCs时,在类似的情况下重复检测,每一次检测计数都有较为明显的不同。[结论]1、ISET平台在食管鳞癌中有较高的CTCs检测率,拟接受食管癌根治术的患者术前CTCs检测阳性率与分期及预后密切相关;2、CTCs检测阳性率与淋巴结对数比LODDS密切相关,对于食管鳞癌的预后有相同趋势的预测价值;3、更高的血小板计数水平可能促进了肿瘤细胞的释放,从而提高了外周循环血CTCs及CTM检测阳性率的水平;4、暂无证据表明,胸腹腔镜联合食管癌手术及开放食管癌手术会对CTCs水平造成不同的影响;5.由于相同条件下同一患者CTCs检测计数的异质性,建议在临床分期Ⅲ期和Ⅳ期的患者进行重复检测,尤其是要考虑CTCs计数水平时。然而,最终是采取平均值还是采用最大值仍然需要更加深入的研究。