第一部分中国四城市社区居民、社区医务人员和急救医务人员脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平调查　　目的:调查中国四城市社区居民、社区医务人员和急救医务人员的脑卒中早期症状识别及转运情况。　　方法:在北京、上海、长沙及成都四城市各选择两个社区。采用调查问卷方式,调查上述四城市中八个社区的社区居民、社区医务人员及急救医务人员的脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平。调查问卷内容包括:　　(1)被调查者人口学资料:性别、年龄、文化程度等;　　(2)脑卒中相关知识:脑卒中的早期症状、发生卒中症状后的就诊途径、获得相应卒中知识途径;　　(3)其他脑卒中相关预防或急救知识:如脑卒中转运知识。　　社区居民调查采用以户为单位的系统抽样方法,每个社区至少选择300户居民,每户确定一人填写自行设计的调查问卷。调查问卷由社区医生入户问卷填写完成。社区的医务人员和负责该社区的急救医务人员采用自填写方式完成调查问卷。量化脑卒中相关知识评分,将脑卒中相关知识的每一道题目的基础标准分数设为5分,回答正确者则记为5分,不正确或者不知道者记为0分。将所得总评分与相应调查人群的一般情况(如性别、年龄、学历及职业年限等)进行相关性分析,检验水准α=0.05。四城市之间脑卒中知识评分两两比较,检验水准调整为α=0.0125。　　结果:　　1、对社区居民的调查结果:共完成2519份完整调查问卷。　　(1)被调查社区居民对脑卒中早期症状识别率为58.2-80.2％,其中对肢体力弱或麻木这一症状知晓率最高(80.2％),对视觉障碍症状的知晓率最低(58.2％)。　　(2)被调查的社区居民中有53.8％的居民知晓可疑脑卒中者应立即求助急救系统转运至有溶栓资质的医院。　　(3)被调查的社区居民,脑卒中早期症状识别与转运相关知识积分与其文化程度和年龄呈负相关,女性的脑卒中相关知识水平高于男性。　　(4)被调查社区居民目前获取脑卒中相关知识的主要途径分别为电视(74.4％)、社区医生/医生(63.2％)和报纸(61.8％),期望今后获取脑卒中相关知识途径主要有社区医生/医生举办的健康大课堂(77.7％)、电视(73.1％)、报纸(59.6％)、宣传短片(43.6％)、杂志(39.2％)、和网络(24.1％)。　　2、对社区医务人员的调查结果:共完成480份完整调查问卷。　　(1)被调查社区医务人员对脑卒中早期症状知晓率为79.0％-96.9％。　　(2)被调查社区医务人员脑卒中相应知识积分与文化程度(rs=0.311,P＜0.001)和职称(rs=0.167,P＜0.001)呈正相关;与性别、年龄和工作年限不相关。　　3、对急救医务人员的调查结果:共完成124份完整调查问卷。　　(1)被调查急救医务人员对脑卒中早期症状知晓率为93.5％-99.2％。　　(2)被调查急救医务人员脑卒中知识积分与文化程度(rs=0.337,P=0.005)和职称(rs=0.375,P=0.002)呈正相关;与性别、年龄和工作年限不相关。　　结论:本研究结果显示,中国四城市社区居民缺乏对脑卒中早期症状识别及转运知识;社区医务人员对部分脑卒中早期症状及转运知识的知晓率仍然偏低;急救医务人员的脑卒中早期症状识别的知晓率最高,但对转运相关发病时间及重要体征记录信息采集及急诊处理知识方面仍有待提高。本研究结果提示迫切需要采取适宜的社区综合干预措施以提高社区居民、社区医务人员和急救医务人员的脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平,在院前阶段缩短脑卒中院前延误时间,提高急性脑卒中患者的救治水平。　　第二部分脑卒中院前延误综合社区干预技术的研究与评价　　目的:建立针对脑卒中院前延误适宜的社区综合干预措施并评价其对提高社区居民、社区医务人员和急救医务人员脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平及缩短脑卒中院前延误时间的有效性。　　方法:以北京2个城市社区为研究现场,应用前瞻性平行及前后对照方法,对干预社区采用适宜的综合干预措施方案:包括普及社区居民脑卒中早期症状识别及转诊知识公众教育,对社区医务人员和急救医务人员进行脑卒中急救专业知识培训,应用适宜脑卒中院前筛检量表等。采用系统抽样方法在干预前对两社区居民进行脑卒中知识问卷调查(方法及问卷内容同第一部分),干预后再对两社区采用同样方法进行脑卒中知识问卷调查。比较干预前、后两社区脑卒中相关知识水平。监测干预期内的两社区新发脑卒中病例并记录其到院时间及就诊途径以评价综合社区干预措施对社区居民脑卒中早期症状识别及转诊相关知识水平的提高、缩短脑卒中院前延误时间以及选择正确的转诊途径的效果。　　结果:　　1.脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平比较结果:　　(1)干预前两社区居民、社区医务人员的脑卒中相关知识水平平行比较,干预社区均不优于对照社区,干预后再次平行比较社区居民脑卒中相关知识水平高于对照社区(P＜0.01);　　(2)干预前后对照显示,干预社区居民、社区医务人员及急救人员干预前卒中知识水平高于干预之前(P＜0.01)。　　2.新发脑卒中患者院前延误时间比较结果:　　(1)干预后两社区新发脑卒中患者从发病到医院就诊时间的平行比较:2008年干预社区到院时间与对照社区比较无差别[180(90-360)分钟vs.240(115-420)min,P=0.300],3小时到院率比较无统计学差异(55.8％vs.46.5％,P=0.163);2009年及2010年干预社区到院时间小于对照社区,分别为[140(80-220)分钟vs.300(140-540)min,P＜0.001]、[79(60-150)分钟vs..240(120-565)分钟,P＜0.001],3小时到院率干预社区高于对照社区,分别为(70.3％ vs.36.1％,P＜0.001)、(80.4％ vs.41.6％,P＜0.001);2008年至2010年在年龄大于等于60岁的新发脑卒中患者群,干预社区到院时间明显小于对照社区,而年龄小于60岁,尤其是年龄小于40岁的患者,干预社区与对照社区无明显差别;2009年和2010年,女性新发脑卒中患者群,干预社区到院时间明显小于对照社区(P＜0.001);2008年至2010年新发卒中患者到院时间,以肢体无力、言语障碍、平衡障碍这三项体征首发的患者,干预社区到院时间明显小于对照社区(P＜0.001),而以视觉障碍、剧烈头痛、平衡障碍为首发体征者,两社区比较并无无明显差异(P＞0.001);　　(2)干预社区新发卒中患者从发病到医院就诊时间的干预前后比较:干预后到院时间明显小于干预前(P＜0.001);干预社区的女性新发卒中患者到院时间小于对照社区(P=0.033);干预社区年龄大于等于60岁新发患者群到院时间小于对照社区(P＜0.001);　　3.新发脑卒中患者呼叫急救医疗服务率比较:　　新发脑卒中患者呼叫急救医疗服务率的两社区平行比较:2010年干预社区新发卒中患者呼叫急救医疗服务率明显高于对照社区(60.7％Vs.46.8％,P=0.034);两社区中女性患者呼叫急救系统服务率有显著差异(2009年平行比较P=0.019;2010年平行比较P=0.036),而男性患者呼叫急救系统服务率无统计学差别。　　结论:适宜的社区综合干预措施能显著提高社区居民、社区医务人员和急救医务人员的脑卒中早期症状识别及转运相关知识水平,明显缩短社区新发脑卒中患者的院前延误时间。　　第三部分北京市120急救中心急救医务人员应用洛杉矶院前脑卒中筛检表的效用评价　　目的:评价北京市120急救中心急救医务人员应用LAPSS量表筛检脑卒中的效度,探讨适合中国城市人群的院前卒中筛检表。　　方法:以北京120急救中心的5个城市中心急救站作为研究现场。急救医务人员出车接诊患者,根据患者年龄、是否存在神经系统阳性体征、排除昏迷及外伤患者后,初步筛选出符合研究入选标准的“目标脑卒中患者”,并对于符合的患者完整填写LAPSS。急救站内质控人员负责审核,协作中心研究人员负责随访患者最终临床诊断及数据库录入。用SAS9.2统计软件分析,分别评价LAPSS原表、去掉年龄项的LAPSS修订表诊断急性脑卒中的效度。　　结果:研究期内急救医务人员共完成1130名“目标卒中患者”的LAPSS完整内容填写。1、在本研究人群中,LAPSS量表诊断脑卒中的敏感度为78.44％(95％CI75.88-80.99％),特异度为90.22％(95％CI85.18-95.27％),阳性似然比8.02(4.78-13.46),阴性似然比0.24(0.21-0.27),阳性预测值为98.36％(95％CI97.48-99.25％),阴性预测值为35.82％(95％CI30.69-40.96％)。一致性检验的Kappa值为0.414,P值＜0.001。2、去掉年龄项目的LAPSS修订表诊断脑卒中的敏感度为82.95％(95％CI80.61-85.28％),特异度为90.22％(95％CI85.18-95.27％),阳性似然比8.49(95％CI5.06-14.23),阴性似然比0.19(95％CI0.16-0.22),阳性预测值为98.45％(95％CI97.62-99.29％),阴性预测值为41.38％(95％CI35.71-47.05％)。一致性检验的Kappa值为0.484,P值＜0.001。　　结论:北京120急救中心的急救医护人员应用LAPSS筛检脑卒中具有较高的敏感度和特异度。去掉年龄项目的LAPSS修订表与原表相比,敏感度明显增高,但特异度不变。LAPSS原表可用于中国人群。去掉年龄项目的修订表可以减少脑卒中的漏诊率,应进行前瞻性验证后在我国院前急救系统中推广应用。