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研究背景高血压病是危害我国人民健康最常见的心血管疾病之一。而左心室肥厚(LVH)是高血压病的最具有特征性的改变之一。目前公认,高血压引起的LVH是发生各种心血管并发症的独立危险因素。LVH与心脏舒缩功能的下降、冠状动脉储备量的减少和各种心律失常发生密切相关。因此,欲根本改善高血压患者的预后,除将血压降至理想水平外,更需要逆转LVH,逆转LVH才是改善高血压患者预后的关键,具有重要的临床价值。故在降压药的选择上,须挑选那些既能有效降压又能预防和逆转LVH的降压药物。近年来,国内外在逆转LVH方面作了大量的工作,认为各类降压药物逆转LVH的机制和效果是不同的。国内外多项临床研究表明,钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、内皮素受体拮抗剂均有逆转高血压患者左室肥厚的作用。虽然高血压左心室肥厚的研究已经取得了巨大的进展,但是各种降压药物逆转LVH的效果报告有较大差异,单一用药效果比联合用药差。国人采用哪种联合用药方案降压能更好的逆转左心室肥厚,目前尚无肯定的答案。瘦素、脂联素是肥胖基因(ob)编码的产物,主要是由脂肪细胞分泌的循环激素。目前多数研究也表明高血压患者的瘦素水平升高、脂联素水平降低。但瘦素和脂联素在高血压LVH患者中的浓度及药物干预后的变化不是十分清楚,因此,瘦素、脂联素可否作为早期预测高血压左心室肥厚患者的高敏感性和高特异性指标,目前尚无相关报道。研究目的本研究旨在比较氨氯地平加用替米沙坦(氨+替组)和氨氯地平加用复方盐酸阿米洛利(氨+阿组)两种方案在治疗高血压和逆转左心室肥厚方面的效果,并观察高血压左心室肥厚患者治疗前后血清瘦素和脂联素水平的变化,探讨高血压左室肥厚发生与瘦素和脂联素的关系,从而筛选出可早期预测高血压左心室肥厚者的高敏感性和高特异性指标。研究方法(1)、病历选择按2005年中国高血压防治指南提出的高血压病诊断标准,确诊为原发性高血压的患者,同时经超声心动图检测确诊伴有LVH,经洗脱期后血压达到入选标准(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg),男性49例,女性43例,共92例。患者年龄50～79岁,平均64±5岁。排除继发性高血压、不稳定性心绞痛、急性心脑血管事件(3个月内)、严重的肾脏及肝脏疾病、恶性肿瘤、痛风、妊娠以及对研究药物有过敏和明确禁忌症的患者。(2)、实验分组将92例原发性高血压患者随机分为两组:①氨+阿组46例(男25,女21) ,平均(65±4)岁;②氨+替组46例(男24,女22),平均(66±3)岁。随机号由北京随机中心产生。两组患者的用药分别为:氨氯地平2.5 mg/d+复方阿米洛利1片/d;氨氯地平2.5 mg/d+替米沙坦80 mg/d。(3)、彩色多普勒超声心动图检查,分别测量:①左心室肥厚形态学特征:舒张期室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室内径(LVID)。观察左心室肥厚影像学特征。根据公式计算:左室重量(LVM)=1.04[(LVID+IVST+LVPWT)﹣LVID]3-13.6,左室重量指数(LVMI)=LVM/BSA(g/㎡)。左室肥厚诊断标准:LVMI:男:131>g/㎡,女:108>g/㎡。②心脏功能检查:取左室长轴切面、M型超声二尖瓣腱索水平测左室收缩功能指标:左室射血分数(LVEF);左室舒张功能指标:取心尖四腔切面,脉冲多普勒取样容积置二尖瓣瓣尖部,以最大二尖瓣前向频谱为准,取5个心动周期测下述指标的平均值:二尖瓣舒张早期流速峰值(E峰),二尖瓣舒张晚期流速峰值(A峰),E/A比。(4)、瘦素和脂联素测定:取患者清晨空腹10ml血,离心后取血清- 80℃保存。采用北京北方生物技术研究所提供的瘦素及脂联素试剂盒。瘦素采用放射免疫法进行测定。脂联素采用双抗体夹心酶联免疫吸附法进行测定。(5)、对每例患者进行随访观察一年,每月随访1次。观察心脏与血管的结构与功能的变化。研究结果(1)氨氯地平+替米沙坦组收缩压由157±4mmHg降至123±6mmHg;舒张压由98±5mmHg降至76±6mmHg,与治疗前比较均有非常显著差异(P <0. 01)。氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组收缩压由156±5mmHg降至127±5mmHg;舒张压由97±7mmHg降至82±5mmHg,与治疗前比较均有非常显著差异(P <0. 01)。每组治疗前后无论收缩压还是舒张压均有非常显著差异(P <0. 01),但两组间治疗后收缩压及舒张压差别无统计学意义(P >0. 05)。(2)氨氯地平+替米沙坦组IVST由12.7±1.5mm降至9.8±0.6mm;LVM由311.3±15.4g降至245.2±19.7g;LVMI由179.8±9.2g/m~2降至138.6±10.5g/ m~2,与治疗前比较均有非常显著差异(P <0. 01)。氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组IVST由12.3±1.6mm降至10.5±0.4mm ; LVM由338.6±24.3g降至270.7±18.6g;LVMI由187.2±12.1g/m~2降至161.4±9.7g/ m~2,与治疗前比较均有非常显著差异(P <0. 01)。每组治疗前后IVST、LVM、LVMI的比较均有非常显著差异(均P < 0. 01),氨氯地平+替米沙坦组以上各项指标与氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组比较差异显著(P < 0. 05)。(3)氨氯地平+替米沙坦组E/A比值由0.6±0.4增至0.8±0.2;EF值由65.7±3.6%增至68.1±4.4%,与治疗前比较均有显著差异(P <0. 05)。氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组E/A比值由0.6±0.3增至0.7±0.2;EF值由62.4±4.1%增至63.4±3.9%,与治疗前比较均有显著差异(P <0. 05)。每组治疗前后E/A比值、EF值的比较均有显著差异(P < 0. 05),氨氯地平+替米沙坦组E/A比值、EF值比氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组差异更为明显(P < 0. 05)。(4)氨氯地平+替米沙坦组的血清瘦素水平由(7.2±1.9)μg/ L降至(3.4±1.3)μg/ L;氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组的血清瘦素水平由(7.3±1.6)μg/ L降至(4.8±1.3)μg/ L,每组治疗前后血清瘦素水平的比较均有非常显著差异(P < 0. 01);氨氯地平+替米沙坦组与氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组比较差异更为显著(P < 0. 05)。(5)氨氯地平+替米沙坦组的血清脂联素水平由(6.3±1.2)μg/mL增至(8.1±1.8)μg/mL;氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组由(6.1±1.3)μg/mL增至(7.2±1.6)μg/mL,每组治疗前后差异均显著(P<0. 01或P<0. 05),氨氯地平+替米沙坦组的血清脂联素水平较氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组增加更为明显(P<0. 05)。(6)在氨氯地平和替米沙坦或氨氯地平和复方盐酸阿米洛利的作用下,高血压LVH患者随着左室重量指数的降低,血清瘦素水平随之降低,两者之间呈显著正相关(r=0.742,P<0.01)。(7)在氨氯地平和替米沙坦或氨氯地平和复方盐酸阿米洛利的作用下,高血压LVH患者随着左室重量指数的降低,血清脂联素水平随之升高,两者之间呈显著负相关(r=-0.367,P<0.01)。(8)在氨氯地平和替米沙坦或氨氯地平和复方盐酸阿米洛利的作用下,高血压LVH患者随着血清瘦素水平的降低,血清脂联素水平随之升高,两者之间呈显著负相关(r=-0.312,P<0.01)。研究结论氨氯地平+替米沙坦组及氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组均具有显著降低收缩压及舒张压、逆转高血压患者左室肥厚、提高EF值改善心功能及降低左心室肥厚患者血清瘦素水平、升高血清脂联素水平的作用,但氨氯地平+替米沙坦组比氨氯地平+复方盐酸阿米洛利组能有更明显的逆转左心室肥厚、提高EF值改善心功能和降低血清瘦素水平、升高血清脂联素的作用。说明氨氯地平+替米沙坦组有更好的治疗高血压的效果,保护心脏作用。并提示瘦素、脂联素参与了左心室肥厚的发生、发展。综上所述,不难看出氨+替组无论在降压方面还是在逆转LVH效果方面均优于氨+阿组。此外,随着血压降低和LVH逆转而瘦素水平下降和脂联素水平升高。此说明两者参与高血压和LVH发生和发展。并提示血清瘦素、脂联素水平可作为判断高血压左室肥厚逆转的一个客观指标。