第一部分：慢性肾脏病患者外周血淋巴细胞分型与肾功能的关系及其相关因素目的慢性肾脏病(CKD)患者因氧化应激、尿毒症毒素潴留、代谢紊乱等因素的影响,免疫激活与免疫抑制状态并存,这与CKD患者高发的心脑血管事件及感染事件密切相关。以往大多数研究集中于尿毒症患者的免疫系统功能障碍,很少有研究关注CKD患者的免疫功能状态。本研究旨在比较不同CKD分期患者的淋巴细胞亚群水平,探讨免疫细胞计数的变化与肾功能的关系及其影响因素。方法收集2012年10月至2013年4月于复旦大学附属中山医院肾内科住院的458例CKD患者的相关临床资料,采用流式细胞术检测外周血淋巴细胞分型(CD19+, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD56+CD16+),同时检测相关临床生化指标,采用单因素方差分析和Kruskal-Wallis检验比较CKD各期淋巴细胞亚群水平,采用线性相关分析淋巴细胞亚群与肾小球滤过率的关系。变量相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析。多因素分析采用Logistic回归分析。结果1.458例CKD患者中,男性279例(60.9%),女性179例(39.1%),年龄51.1±16.2岁,eGFR 55.27±38.69ml/min/1.73m2,合并高血压318例(69.4%),糖尿病113例(24.7%),CVD病史69例(15.1%)。2.淋巴细胞数、中性粒细胞／淋巴细胞比例(NLR)、B细胞数、B细胞百分比、CD3+T细胞数、CD3+T细胞百分比、CD4+T细胞数、CD8+T细胞数、NK细胞、NK细胞百分比在CKD各期有显著差异(p均<0.05)。线性分析显示eGFR与B细胞数(r=101.258,p<0.001)、B细胞百分比(r=1.883,p<0.001)、CD3+T细胞数(r=28.695,p<0.001)、CD4+T细胞数(r=41.983,p<0.001)、CD8+T细胞数(r=45.419,p<0.001)呈显著正相关,与NK细胞百分比(r=-1.460,p<0.001)呈显著负相关,进一步多因素线性回归结果示B细胞数与eGFR呈独立正相关(β=19.516,p=0.012),CD4+T细胞数与eGFR呈独立正相关(p=8.898,p=0.014),NK细胞百分比与eGFR呈独立负相关(p=-12.295,p=0.010)。进一步将NK细胞百分比、B细胞数、CD4+T细胞数同时带入回归方程,结果显示仅B细胞数和NK细胞百分比与eGFR呈独立相关(p均<0.05)。2.单因素分析结果提示B细胞数与Hb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CO2、Ca水平呈显著正相关,与年龄、既往高血压病史、CCB服用史、CVD史、SBP、Hcy、 BUN、sCr、Cystatin C、UA、P、β2-M、hsCPR、NT-proBNP、iPTH水平呈显著负相关(p均<0.01)。B细胞数在原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压性肾病间存在显著差异(p<0.001),原发性肾小球疾病者B细胞数显著低于糖尿病肾病和高血压性肾病者。进一步多因素线性回归分析示TG、HDL-C与B细胞数呈独立正相关,年龄、β2-M、25OH-vitD、NT-proBNP与B细胞数呈独立负相关(p均<0.05)。3.单因素分析结果提示CD3+T细胞数与吸烟史、Hb、TC、TG、LDL-C、CO2、Ca水平呈显著正相关,与年龄、既往高血压病史、CCB服用史、CVD史、SBP、 Hcy、BUN、sCr、Cystatin C、UA、P、P2-M、hsCPR、NT-proBNP、iPTH水平呈显著负相关(p均<0.01)。CD3+T细胞数在原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压性肾病间存在显著差异p<0.01),原发性肾小球疾病者CD3+T细胞数显著低于糖尿病肾病和高血压性肾病者。进一步多因素线性回归分析结果显示既往吸烟史、尿酸、eGFR、LDL-C、TG、钙、血红蛋白与CD3+T细胞数呈独立正相关,年龄、男性与CD3+T细胞数呈独立负相关(p均<0.05)。4.单因素分析结果提示CD4+T细胞数与吸烟史、Hb、TC、TG、LDL-C、CO2、Ca水平呈显著正相关,与年龄、既往高血压病史、CCB服用史、CVD史、SBP、 Hcy、BUN、sCr、Cystatin C、UA、P、p2-M、hsCPR、NT-proBNP、iPTH水平呈显著负相关(p均<0.05)。多因素线性回归分析结果显示既往吸烟史、LDL-C、TG、尿酸、钙与CD4+T细胞数呈独立正相关,年龄、肌酐与CD4+T细胞数呈独立负相关(p均<0.05)。5.单因素分析结果提示CD8+T细胞数与Hb、TC、TG、LDL-C、CO2、Ca水平呈显著正相关,与年龄、既往高血压病史、CCB服用史、SBP、Hcy、BUN、 sCr, Cystatin C, UA, P2-M, NT-proBNP, iPTH水平呈现著负相关(P均<0.01)。CD8+T细胞数在原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压性肾病间存在显著差异p<0.01),原发性肾小球疾病者CD8+T细胞数显著低于糖尿病肾病和高血压性肾病者。进一步多因素线性回归分析结果显示血红蛋白、尿酸、eGFR与CD8+T细胞数呈独立正相关,年龄、男性与CD8+T细胞数呈独立负相关(p均<0.05)。6.单因素分析结果提示NK细胞数与年龄、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂类药物服用史、Hb、Alb、Ca、TRF、25OH-vitD呈显著正相关,与DBP、P、NT-proBNP呈显著负相关(p均<0.05)。进一步多因素线性回归结果示年龄、p-受体阻滞剂类药物服用史、血红蛋白、钙与NK细胞数呈独立正相关,既往CVD史、eGFR、Hcy、 iPTH与NK细胞数呈独立负相关。单因素分析结果提示NK细胞百分比与年龄、高血压史、CVD史、ACEI/ARB、CCB、β-受体阻滞剂类药物服用史、Alb、Hcy、 BUN、sCr、UA、CystatinC、β2-M、TRF、NT-proBNP、iPTH、25OH-vitD呈显著正相关,与Hb、TC、TG、LDL-C、CO2呈显著负相关(p均<0.01)。进一步多因素线性回归分析结果显示年龄、p-受体阻滞剂类药物服用史、钙与NK细胞百分比呈独立正相关,eGFR、TG、iPTH、二氧化碳与NK细胞百分比呈独立负相关(p均<0.05)。结论慢性肾脏病患者外周血淋巴细胞总数和淋巴细胞分型与CKD分期密切相关,随着肾功能下降,B细胞和CD3+T细胞降低,NK细胞百分比升高,这可能与CKD患者合并高血压、脂代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、高尿酸血症等因素密切相关。第二部分：外周血淋巴细胞分型与原发性肾小球肾病病理类型的关系目的原发性肾小球肾病(PGD)仍然是中国终末期肾病(ESRD)患者的首要病因,本研究旨在比较不同PGD病理类型的淋巴细胞亚群水平,探讨淋巴细胞亚群水平与原发性肾小球疾病病理类型的关系。方法收集2012年10月至2014年1月于复旦大学附属中山医院肾内科住院行肾脏穿刺的原发性肾小球疾病患者的相关临床资料,采用流式细胞术检测外周血淋巴细胞分型(CD19+, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD56+CD16+),同时检测相关临床生化指标。采用单因素方差分析和Kruskal-Wallis检验比较各变量在不同肾脏病理类型间的差异,采用无序多分类Logistic回归分析淋巴细胞亚群水平与肾脏病理类型的关系。结果1.251例PGD患者中男性136例(54.2%)、女性115例(45.8%)、年龄44.4±16.0岁,肾小球滤过率78.67±44.69ml/min/1.73m2,合并高血压112例(44.6%),糖尿病22例(8.8%)、合并CVD病史10例(4.0%)。肾脏病理类型包括FSGS42例(16.7%),IgAN97例(38.6%),MN 52例(20.7%),MCD31例(12.4%),MsPGN15例(6.0%),SGN 9例(3.6%),MPGN5例(2.0%)。2.CD3+T细胞数在FSGS组、IgAN组、MN组、MCD组间有显著差异(p=0.040),进一步两两比较示MN组CD3+T细胞数显著低于MCD组[(1.37±0.57)×109/L vs. (1.72±0.63)×109/L,p=0.025].3.CD8+T细胞数在FSGS组、IgAN组、MN组、MCD组间有显著差异(p=0.005),进一步两两比较示MN组CD8+T细胞数显著低于MCD组[(0.45±0.28)×109/L vs. (0.59±0.22)×109/L,p=0.002].4.NK细胞在FSGS组、IgAN组、MN组、MCD组间有显著差异(p=0.003),进一步两两比较示MCD组NK细胞显著低于FSGS组[(0.14±0.07)×109/L vs. (0.23±0.14)×109/L, p=0.004]、IgAN组[(0.14±0.07)×109/L vs. (0.20±0.10)×107L, p=0.011]和MN组[(0.14±0.07)×109/L vs. (0.22±0.12)× 109/L,p=0.007]。对年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、BMI、eGFR、hsCRP、24小时尿蛋白、白蛋白、血红蛋白、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C、钙、磷、二氧化碳、iPTH、25OH-vitD、TRF、β2-M、Hcy、SF进行校正后,NK细胞数在各肾脏病理类型中仍有显著差异p=0.044),FSGS的NK细胞数显著高于MCD (OR:30.472,95%CI[1.346-690.094], p=0.032), IgAN的NK细胞数显著高于MCD (OR:51.760, 95%CI[2.712～987.800], p=0.009), MN的NK细胞数显著高于MCD (OR:52.391, 95%CI [1.434～1980.396], p=0.031)。5.NK细胞百分比在FSGS组、IgAN组、MN组、MCD组间有显著差异(p=0.001),进一步两两比较示MCD组NK细胞百分比显著低于FSGS组(6.5±3.7% vs.11.1±7.0%,p=0.001)、IgAN组(6.5±3.7% vs.10.4±5.4%,p<0.001)和MN组(6.5±3.7%vs.11.7±5.6%,p<0.001)。对年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、BMI、eGFR、 hsCRP、24小时尿蛋白、白蛋白、血红蛋白、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C、钙、磷、二氧化碳、iPTH、25OH-vitD、TRF、β2-M、Hcy、SF进行校正后,NK细胞百分比在各肾脏病理类型中仍有显著差异p=0.022),IgAN的NK细胞百分比显著高于MCD (OR:65.076,95%CI [2.831～1496.123],p=0.009), MN的NK细胞百分比显著高于MCD (OR:84.056,95%CI [1.692～4174.874],p=0.026)。结论外周血淋巴细胞分型与原发性肾小球疾病病理类型密切相关,CD3+T细胞数,CD8+T细胞数和NK细胞数在不同病理类型间存在显著差异。MCD者NK细胞数显著低于FSGS、IgAN和MN者,提示NK细胞可能与原发性肾小球疾病的发生发展有关。第三部分：外周血淋巴细胞分型与原发性肾小球疾病蛋白尿转归的关系目的蛋白尿作为原发性肾小球疾病患者最重要的临床表现之一,同时也是临床上评估治疗效果的重要指标。蛋白尿的缓解通常预示着有效的治疗和良好的预后。免疫调节在原发性肾脏病进展和治疗反应中起着举足轻重的作用,但目前尚无反映原发性肾小球疾病患者免疫系统状况的有效指标。本研究旨在以淋巴细胞亚群水平为观察指标,探讨其与原发性肾小球疾病蛋白尿转归的关系。方法收集2012年10月至2013年6月于复旦大学附属中山医院肾内科住院行肾脏穿刺的原发性肾小球疾病患者的临床资料临床及血清学资料,并进行6个月的随访,根据蛋白尿转归情况分为蛋白尿缓解组(24小时尿蛋白≤0.3g或蛋白尿较治疗前基线下降≥50%),蛋白尿未缓解组(24小时蛋白尿较治疗前降低<50%或较治疗前上升)。两组正态数据的比较采用两独立样本t检验,偏态数据和分类资料分别采用Mann-Whintey U检验和χ2检验。进一步采用无序多Logistic回归分析淋巴细胞亚群水平与蛋白尿转归的关系。结果1.共81例患者完成随访进入本研究,其中男性47例(58.0%),女性34例(42.0%),年龄43.5±16.9岁,eGFR 81.08±27.61ml/min/1.73m2,合并高血压35例(43.2%),糖尿病7例(8.6%)。肾穿病理包括FSGS 11例(13.6%),IgAN 25例(30.9%),MN22例(27.2%),MCD 16例(19.8%),MPGN2例(2.5%),MsPGN4例(4.9%),SGN 1例(1.2%)。2.治疗6个月后蛋白尿缓解者43例,蛋白尿未缓解者38例,两组患者在年龄(36.1±14.4岁vs.50.5±15.6岁,p<0.001)、吸烟率(9.3% vs.31.6%,p<0.05)、糖尿病患病率(2.3% vs.15.8%,p<0.01)、肾穿前ACEI/ARB类服用率(14.0% vs.36.8%,p<0.01)、CCB类药物服用率(16.2% vs.34.2%,p<0.05)和eGFR(89.28±26.91ml/min/1.73m2 vs.72.51±25.92ml/min/1.73m2,p<0.01)方面有显著差异,同时蛋白尿缓解组MN患者比例低(7.0% vs.50.0%,p<0.05),MCD患者比例高(28.6% vs.10.5%,p<0.05)。两组在ACEI/ARB、糖皮质激素服用方面无显著差异,蛋白尿未缓解组接受免疫抑制剂治疗者显著多于蛋白尿缓解组(55.3% vs.2.3%,p<0.001)。3.B细胞百分比在蛋白尿缓解组显著高于蛋白尿未缓解组(16.7±5.7%vs. 14.1±5.5%,p=0.029), NK细胞数[(0.18±0.10)×109/L vs. (0.23±0.12)×109/L, p=0.027]和NK细胞百分比(8.5±4.9% vs.11.1±5.4%,p=0.026)在蛋白尿缓解组显著低于蛋白尿未缓解组。对年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、肾脏原发病、基础肾小球滤过率以及ACEI/ARB类药物、激素及免疫抑制剂治疗史进行校正后,高B细胞百分比是蛋白尿缓解的独立预测因子(OR:10.779,95%CI [1.601～72.580], p=0.015),低NK细胞数是蛋白尿缓解的独立预测因子(OR:13.581,95%CI [1.581～116.695],p=0.017)。结论外周血淋巴细胞分型与原发性肾小球疾病的蛋白尿转归密切相关。低NK细胞数和高B细胞百分比与蛋白尿缓解密切相关,高B细胞百分比是蛋白尿良性转归的独立预测因素。